Progressing radiation injury of the rectum. Clinical observation

全文:

Обоснование

Лучевая терапия (ЛТ) злокачественных новообразований органов малого таза в настоящее время считается в ряде случаев таким же эффективным методом, как и хирургическое лечение. ЛТ вызывает апоптоз и гибель опухолевых клеток, однако способна вызвать повреждение органов, находящихся в зоне облучения или поблизости от неё. Воздействие высоких доз облучения (превышающее 45−50 Гр) на органы малого таза сопровождается повреждением прежде всего прямой и/или сигмовидной кишки, а также мочевого пузыря [1, 2].

Патогенез лучевого проктита обусловлен активацией цитокиновой системы в слизисто-подслизистом слое прямой кишки вследствие массивного разрушения клеток облучённых тканей. В результате запускается каскад реакций, который приводит к воспалительным изменениям стенок сосудов. Сформировавшийся облитерирующий эндартериит является причиной возникновения критической ишемии слизистого слоя прямой кишки с последующей атрофией и фиброзом подслизистого слоя. Финальным результатом длительной ишемии становится формирование стриктур прямой кишки, ректовагинальных и/или ректовезикальных свищей, а также кровотечение из вновь образующихся сосудистых сплетений ― телеангиэктазий [3].

В настоящее время отсутствует единое мнение по методологии определения лучевого проктита. Именно поэтому в разных исследованиях частота регистрации лучевого проктита при использовании обычной ЛТ колеблется в диапазоне от 2 до 39% (в зависимости от используемой классификации, оцениваемой степени тяжести/класса проктита) [4].

Лучевые повреждения прямой кишки в зависимости от времени возникновения симптомов заболевания, особенностей патогенеза и клинического течения принято классифицировать на острые и хронические. Острый лучевой проктит возникает примерно у 13% пациентов непосредственно во время проведения ЛТ либо в течение первых 3 мес после ее завершения. Ранние лучевые повреждения обусловлены прямым воздействием ионизирующего облучения на слизистую оболочку кишечника, могут купироваться самопроизвольно, иногда возникает необходимость симптоматической терапии, но процесс всегда сопровождается полным восстановлением слизистой оболочки. Учитывая непосредственную связь с проведением ЛТ, диагностика острого лучевого проктита не вызывает затруднений [5].

Клинические проявления хронического лучевого проктита могут возникнуть как через 3 мес после завершения терапии, так и десятки лет спустя, в том числе у больных, у которых не было зарегистрировано острых проявлений заболевания. Поздние лучевые поражения связаны преимущественно с повреждением мелких сосудов подслизистого слоя кишечника, в которых возникают микротромбы, что сопровождается хронической ишемией слизистой оболочки. Отсроченные эффекты ЛТ связаны как с общей дозой полученного излучения, так и с общим объёмом облучённой ткани. Поздние лучевые проктиты часто имеют торпидное течение, слизистая оболочка кишки восстанавливается медленно, медикаментозное лечение является длительным и неоднократным, нередко пациентам требуется хирургическое вмешательство [6].

Факторами риска развития хронического лучевого проктита являются воспалительные заболевания кишечника, хронические метаболические заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз, атеросклероз сосудов), курение. Известно, что лучевые повреждения у больных с хроническими сопутствующими заболеваниями возникают чаще, чем у больных без патологии (70 против 18,1%). Помимо перечисленных, к факторам, увеличивающим риск развития поздних лучевых осложнений, относят перенесённый клинически выраженный острый лучевой проктит, продвинутую стадию опухолевого процесса, высокую суммарную очаговую дозу лучевого воздействия, сопутствующую химиотерапию, гормонотерапию [7, 8].

Клиническая картина хронического лучевого проктита характеризуется наличием патологических примесей в кале (слизи, крови), нерегулярным стулом (возможны запоры, диарея), болевым абдоминальным синдромом разной интенсивности и локализации (в гипогастрии, в области промежности, в области ануса), усиливающимся при акте дефекации, что требует проведения дифференциальной диагностики с язвенным колитом [9]. Данные симптомы существенно снижают качество жизни пациентов, половина пациентов испытывает серьёзные функциональные проблемы, связанные с актом дефекации. Гематохезия может привести к развитию анемии различной степени выраженности, вплоть до необходимости гемотрансфузий. Также пациенты могут предъявлять жалобы, обусловленные осложнениями лучевого проктита (стриктура и рубцовая деформация кишки, свищи). При эндоскопическом исследовании определяются рыхлость и бледность слизистой оболочки, телеангиэктазии, стриктуры, свищи и изъязвления [10, 11].

Несмотря на отсутствие международных и российских консенсусных рекомендаций, в многочисленных публикациях подходы к ведению пациентов с лучевым проктитом существенно не различаются. Терапия хронического лучевого проктита включает три последовательных этапа ― консервативное, эндоскопическое и хирургическое лечение.

Консервативная медикаментозная терапия подразумевает применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероидов, метронидазола, сукральфата, инстилляции формалина, препаратов, нормализующих частоту и консистенцию стула, средств для коррекции анемии, пробиотиков, антиоксидантов [12−14].

Эндоскопическое лечение назначается с целью облитерации телеангиэктазий с помощью контактных (биполярная коагуляция) или бесконтактных методов (аргоноплазменная коагуляция, лазерная терапия, радиочастотная абляция, криотерапия). Аргоноплазменная коагуляция в настоящее время является одним из наиболее перспективных и эффективных методов лечения постлучевых ректальных кровотечений. Осложнения при использовании данного метода ассоциируются преимущественно с перфорацией стенки кишки, а их частота варьирует от 2 до 28%, что может быть связано с различием в методиках и разных режимах коагуляции. Важно отметить, что методика аргоноплазменной коагуляции направлена исключительно на лечение геморрагического компонента и практически никак не влияет на другие симптомы хронического лучевого проктита [15, 16].

Хирургическое лечение требуется 10−15% больных, но при этом отмечаются высокий уровень сложности операций и высокий риск осложнений (15−80%) и смертности (3−25%), что обусловлено патофизиологией радиационного повреждения. Показаниями к оперативному лечению являются выраженные стенозы прямой кишки и ректосигмоидного отдела, перфорации, свищи, рецидивирующие профузные кишечные кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии. Возможно формирование стомы, резекция/экстирпация прямой кишки, эпицистостомия. По данным рандомизированных и популяционных исследований, частота формирования колостом по поводу постлучевого проктита варьирует от 15 до 36%, при этом в 10% случаев колостомы формируются как временные (для купирования симптомов), однако значительная их часть становится постоянными [17−19].

В качестве иллюстрации прогрессирующего течения хронического лучевого повреждения прямой кишки приводим описание клинического случая.

Описание клинического случая

Пациент Б., 68 лет. В апреле 2018 г. при плановом ультразвуковом исследовании предстательной железы были выявлены признаки новообразования: структура ткани железы неоднородная, по ходу простатической части уретры ― группа эхоплотных включений, дифференцировка зон нечёткая, эхогенность снижена; по периферии в средней трети определяется гипоэхогенный участок 0,9 × 0,6 см. При исследовании крови на простатспецифический антиген обнаружено 25-кратное превышение нормативных показателей. Пациенту выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза, выявлены признаки инвазии капсулы предстательной железы, семенных пузырьков.

При морфологическом исследовании биопсийного материала ткани предстательной железы обнаружены признаки ацинарной аденокарциномы с объёмом поражения до 100%, суммой 6 (3 + 3) по шкале Глисона (Gleason), при пересмотре гистологических препаратов в экспертной диагностической лаборатории (Тель-Авив, Израиль): Gleason 7 (3 + 4), экстрапростатическое распространение.

Пациенту проводилась ЛТ новообразования: стереотаксическое облучение предстательной железы на аппарате TrueBeam (разовая очаговая доза, РОД, 7,0 Гр; суммарная очаговая доза, СОД, 21,0 Гр; биологически эффективная доза (БЭД ) 51,0 Гр; сентябрь 2018), конформное облучение области малого таза и предстательной железы на аппарате TrueBeam (РОД 2,0 Гр; СОД 50,0 Гр; октябрь-ноябрь 2018), гормонотерапия.

В течение 8 мес после ЛТ самочувствие было удовлетворительным. В июле 2019 г. появились жалобы на кровянистые выделения в небольшом количестве из ануса при дефекации. При ректоманоскопии в

Рис. 1. Фиброколоноскопия от 21.11.2019: ангиэктазии в нижнеампулярном отделе прямой кишки

нижнеампулярном отделе прямой кишки выявлены единичные эрозии до 0,2 см, контактно кровоточивые. Уровень простатспецифического антигена в пределах референсных значений. Рекомендованы курс суппозиториев с фенилэфрином, наблюдение.

В октябре 2019 г. ― усиление болевого синдрома в проекции ануса, увеличение объёма отделяемой крови при дефекации. 18.10.2019 пациенту выполнена фиброколоноскопия: в прямой кишке большое количество тромбов-сгустков, алой крови, занимающих половину просвета. Слизистая прямой кишки гиперемирована, отёчная, сосудистый рисунок в виде звёздочек.

Заключение: Состоявшееся кишечное кровотечение. Постлучевой проктит.

Рекомендованы курс суппозиториев с метилурацилом, наблюдение.

В ноябре 2019 г. пациент обратился к гастроэнтерологу с жалобами на боли в области ануса при дефекации. Стул на фоне приёма макрогола ― 2 раза/ сут, 5-й тип по Бристольской шкале формы кала, с примесью слизи и крови. Мочеиспускание безболезненное, ночью ― до 2 раз. Жалоб со стороны других систем и органов не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Живот незначительно вздут, мягкий, слабоболезненный при пальпации в надлобковой области. При лабораторном обследовании у пациента выявлена нормохромная анемия лёгкой степени, ускорение скорости оседания эритроцитов до 30 мм/ч; биохимический анализ крови, электролиты, показатели обмена железа, простатспецифический антиген ― в пределах референсных значений. Кал на скрытую кровь методом иммуноферментного анализа ― положительный, фекальный кальпротектин 222 мкг/г (превышение верней границы нормы в 4,5 раза). Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение клиники им. Петра Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России с диагнозом «Постлучевой проктит (К62.7). Кровотечение от 19.11.2019. Рак предстательной железы Т3N0M0. Состояние после стереотаксического конформного облучения предстательной железы. Анемия лёгкой степени тяжести».

Рис. 2. Состояние после аргоноплазменной коагуляции ангиэктазий (25.11.2019)

При фиброколоноскопии от 21.11.2019 в нижнеампулярном отделе прямой кишки по всем стенкам определяются ангиэктазии (рис. 1), слизистая контактно ранима. Внутренние геморроидальные узлы увеличены, не тромбированы.

Рис. 3. Коагуляционный некроз, вкрапления гематина (02.12.2019)

Рис. 4. Некротизированные массы по передней стенке прямой кишки (13.12.2019)

Рис. 5. Магнитно-резонансная томография малого таза: диффузное утолщение стенки прямой кишки с сужением просвета, реактивный отёк мезоректальной клетчатки; веретеновидный затёк диаметром 10 × 15 мм протяжённостью 45 мм, распространяющийся в воспалительном инфильтрате вдоль передней стенки кишки

Учитывая рецидивирующие ректальные кровотечения, пациенту было рекомендовано эндоскопическое лечение. 25.11.2019 выполнена аргоноплазменная коагуляция ангиэктазий по передней стенке прямой кишки (рис. 2).

После выполнения процедуры самочувствие пациента улучшилось, примесь крови при дефекации практически исчезла. 02.12.2019 пациенту выполнен 2-й этап лечения: в нижнеампулярном отделе прямой кишки определяются множественные ангиэктазии диаметром 2−5 мм, местами сливающиеся, единичные контактно кровоточат. Определяется коагуляционный некроз (аргоноплазменная коагуляция от 25.11.2019), под фибрином вкрапления гематина размером около 2,0 × 1,5 см (рис. 3). Выполнена аргоноплазменная коагуляция крупных и сливных ангиэктазий по всем стенкам.

Через неделю после второй процедуры аргоноплазменной коагуляции пациента начали беспокоить абдоминальный болевой синдром, боли в области заднего прохода, появилась примесь крови в стуле. При контрольном эндоскопическом исследовании по передней стенке прямой кишки выявлены некротизированные массы (рис. 4). При магнитно-резонансной томографии малого таза стенки прямой кишки диффузно утолщены с сужением просвета кишки, реактивным отёком мезоректальной клетчатки; на расстоянии 4,3 см от анального края передняя стенка кишки изъязвлена на протяжении 2,3 см; на уровне изъязвления на 12−13 часах веретеновидный затёк диаметром 10 × 15 мм протяжённостью 45 мм, распространяющийся в воспалительном инфильтрате вдоль передней стенки кишки (рис. 5), верхняя граница затёка на уровне S5; стенка сигмовидной кишки без признаков воспалительных изменений; тазовой лимфаденопатии не выявлено. Предстательная железа размерами 44 × 37 × 29 мм, объём 25 см³. Строма простаты диффузно отёчная, наружный контур простаты на 15−18 часах нечёткий, в структуре паренхимы визуализируются гипоинтенсивные частицы. Клетчатка ректопростатических углов не изменена. Семенные пузырьки симметричные, малых размеров. Мочевой пузырь умеренно наполнен, стенки циркулярно утолщены до 6−7 мм, внутренний контур повышенной трабекулярности. Тазовые сегменты

Рис. 6. Значительное количество некротизированных масс в прямой кишке (12.01.2020)

мочеточников не расширены, содержимое пузыря без особенностей. Кости таза без патологических инфильтратов.

Заключение: Состояние после ЛТ предстательной железы, посттерапевтические изменения паренхимы железы. Постлучевой проктит, осложнённый изъязвлением передней стенки прямой кишки, парапроктитом с формирующимся абсцессом. Постлучевой цистит.

На фоне интенсивной консервативной терапии (этамзилат, пефлоксацин, метронидазол, рифаксимин, свечи с метилурацилом, экстрактом красавки) отмечалась положительная динамика в виде уменьшения выраженности болевого синдрома.

В январе 2020 г. при контрольном обследовании у пациента выявлены признаки прогрессирования воспаления (ускорение скорости оседания эритроцитов до 48 мм/ч, фекальный кальпротектин 735 мкг/г), железодефицитная анемия лёгкой степени (гемоглобин 111 г/л, железо 8,56 мкмоль/л), при эндоскопическом исследовании ― значительное количество некротизированных масс (рис. 6).

С учётом длительно незаживающей слизистой оболочки прямой кишки рекомендовано отключение из пассажа кала ― наложение петлевой сигмостомы. Послеоперационный период ― без осложнений, пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендованы консервативное лечение препаратами 5-аминосалициловой кислоты, решение вопроса о реконструктивной операции через 6 мес.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует прогредиентное течение хронического лучевого проктита в отсутствии адекватной своевременной медикаментозной терапии.

Хронический лучевой проктит ― это проблема, находящаяся вне компетенции какой-либо одной конкретной медицинской специальности. В отличие от острого лучевого проктита, лечением которого в подавляющем большинстве случаев занимаются врачи-радиотерапевты, ведение больных хроническим лучевым проктитом часто требует привлечения врачей разных специальностей ― гастроэнтерологов, эндоскопистов, хирургов.

Актуальность проблемы обусловливается значительным приростом пациентов, у которых эффективное лечение новообразований органов малого таза ограничивается применением ЛТ, следствием чего, несомненно, может стать пропорциональное увеличение количества поздних лучевых осложнений, в частности хронического лучевого проктита. Лучевой проктит следует подозревать у любого пациента, которому проводилось облучение тазовой области и у которого наблюдаются соответствующие симптомы (диарея, ректальное кровотечение, тенезмы, императивные позывы, анальная инконтиненция, боли в животе и в области ануса).

К сожалению, не существует никаких адекватных мер профилактики данного вида осложнений ЛТ, тем не менее большинство случаев лучевого проктита поддаются лечению. Противовоспалительные препараты в сочетании с контролем боли обеспечивают успешное устранение симптомов в большинстве клинических ситуаций. В более тяжёлых случаях, особенно при наличии кровотечений, эффективны химическое или термическое воздействие и дальнейшая консервативная терапия. Хирургическое вмешательство требуется для лечения этого состояния в тяжёлых клинических случаях и сопровождается повышенным риском послеоперационных осложнений.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Благодарность. Авторы выражают благодарность за предоставленные эндофото при подготовке описания клинического случая заведующему эндоскопическим отделением клиники им. Петра Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России к.м.н. Бересту Дмитрию Григорьевичу.

Участие авторов. Авторы внесли равноценный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

作者简介

T. Skvortsova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

编辑信件的主要联系方式.
Email: tatyana.skvortcova@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9362-9961

MD, PhD

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

I. Oganezova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: oganezovai@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0844-4469

MD, PhD

俄罗斯联邦, Saint-Petersburg

参考

补充文件