The inherent heart valvular disease in adult population: epidemiology, working capacity and organization of medical care

Full Text

Проблемы организации медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца (ВПС) достаточно полно освещены в отечественных и международных публикациях. Однако публикаций, посвященных организации помощи взрослым пациентам с ВПС немного, в связи с чем целью данной статьи было обобщение данных литературы по оценке распространенности ВПС среди взрослых, проблемах организации медицинской помощи и их решении в разных странах. Полноценными данными о распространенности ВПС среди взрослого населения не обладает ни одна страна в мире. Распространенность ВПС на 1000 младенцев, родившихся живыми, по данным J. I. Hoffman, S. Kaplan [10], составляет: 3 случая - ВПС, требующие оказания хирургической помощи сразу после рождения; 3 случая - ВПС, при которых сроки оказания хирургической помощи зависят от степени выраженности порока; до 40 случаев - ВПС, хирургическая помощь при которых может не потребоваться в течение всей жизни. По данным официальной статистики Минздрав- соцразвития России, в РФ общая заболеваемость ВПС среди взрослых в 2000 г. составила 0,63 на 1000 взрослого населения. При изучении амбулаторной выборки взрослых пациентов, обратившихся за медицинской помощью, было выявлено, что основным источником дохода у большинства пациентов (65,43%) были социальные пособия. Доля пациентов, получающих пособия по инвалидности, составила 43,21%. Часть не оперированных пациентов, имевших группу инвалидности, по мнению врачей, в операции не нуждались, три прооперированных пациента нуждались в повторной операции (см. таблицу). Среди пациентов, имеющих группу инвалидности, 62,8% были прооперированы. В исследовании, выполненном на базе 26 стран Европы, было выявлено, что из 79 клиник (центров), оказывающих помощь взрослым с ВПС и добровольно согласившихся на участие в исследовании по оценке оказания помощи взрослым с ВПС, 67,6% были специализированными [1]. Специализированные центры принимали в среднем 500 (минимум 100, максимум 6000) взрослых пациентов с ВПС в год, из них госпитализировали 50 (5-450) и выполняли в среднем 42 (2-250) операции в год. В неспециализированных центрах аналогичные показатели составили: 75 (20-700), 10 (2-50) и 4 (0-60). В Российской Федерации в 2007 г. выполнено 10 423 операции при ВПС. Число операций и кар- диохирургических клиник в РФ увеличивается, благодаря чему возрастает и доступность специализированной медицинской помощи. В то же время нерешенными остаются ряд проблем: недостаточное финансирование, неадекватная нормативноправовая база, отсутствие механизмов аккредитации клиник, недостаточно развитая информационная поддержка. В 2006 г. операции при ВПС выполнялись в 47 субъектах РФ и 92 клиниках. По данным JI. А. Бокерия и соавт. 3], операции при ВПС выполняют преимущественно у детей, но Инвалидность среди взрослых пациентов с ВПС (л = 81) " Прооперированные 19 23,46 14,2-32,7 Не оперированные и не нуждающиеся в операции 10 12,34 5,2-19,5 Нуждающиеся в операции 3 3,7 -0,4-7,8 Прооперированные + нуждающиеся в операции 3 3,7 -0,4-7,8 Всего... 35 43,2 | Число пациентов с ин- j - валидностью Группа пациентов _ j 95% ДИ абс! ^ % I 14,8% случаев от всех оперированных по поводу ВПС составляют взрослые. Таким образом, в мире формируется значительная взрослая популяция, одновременно включающая пациентов с неоперированными ВПС, хирургически модифицированной патологией и полностью корригированными пороками. Можно ожидать, что в связи с улучшением послеоперационной выживаемости и более качественной реабилитацией детей с ВПС количество взрослых пациентов с ВПС будет и дальше неуклонно возрастать. Коррекция ВПС - не единственная проблема пациентов с ВПС. У этих пациентов достаточно часто встречается сопутствующая патология, как кардиальная (нарушения ритма, клапанная недостаточность и поражение клапанов эндокардитом, нарушение сократимости), так и не кардиальная (наиболее часто - аномалии центральной нервной системы) [7]. По мнению J. К. Perloff [18J, организация медицинской помощи пациентам с ВПС должна учитывать все медицинские и немедицинские проблемы. Когда взрослые с ВПС переносят некардиологическую операцию, необходимо учитывать присущий этим пациентам риск и обеспечить интраоперационную безопасность. Беременные женщины, как оперированные, так и не оперированные по поводу ВПС, должны находиться под постоянным наблюдением гинеколога, акушера и опытного кардиолога. Особого внимания требуют пациенты с признаками легочной гипертензии, предсердными аритмиями в до- и послеоперационном периодах, желудочковой дисфункцией в до- операционном периоде, сопутствующими заболеваниями сердца, например, коронарной недостаточностью, заболеваниями клапанов сердца, артериальной гипертензией. В части случаев пациенты после коррекции ВПС не требуют "особого" лечения, но сочетание ВПС с другой некардиальной патологией требует изменения тактики ведения. По данным С. L. Webb [23], не требуют постоянного контроля за состоянием здоровья в специализированном хирургическом центре 45% взрослых больных с ВПС. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов, в специализированной помощи нуждаются 25-50% взрослых с ВПС [14]. В РФ нормативно-методические документы частично регламентируют организацию хирургической помощи пациентам с ВПС. Так, приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2008 № 786н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 г. высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета" предусматривается направление пациентов с ВПС на высокотехнологичные виды медицинской помощи в федеральные клиники и клиники субъектов РФ. В методических рекомендациях "Организация отбора больных на лечение с использованием высоких медицинских технологий по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" [5] изложен алгоритм выявления и направления на специализированное лечение детей с ВПС, однако рекомендаций по выявлению и тактике ведения оперированных и не оперированных взрослых пациентов с ВПС в отечественной литературе не выявлено. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по организации помощи взрослым пациентам с ВПС, рекомендуется создание специальных центров (отделений) оказания помощи взрослым пациентам с ВПС, рассчитанных на обслуживание приблизительно 5- 10 млн человек. Предполагается, что центр, рассчитанный на 10 млн населения, будет обслуживать 10 000 взрослых пациентов с оперированными и неоперированными ВПС. Целесообразно, чтобы центр функционировал на базе уже существующей крупной широкопрофильной клиники и тесно взаимодействовал с крупными клиниками педиатрической кардиологии. Согласно рекомендациям по оптимизации помощи взрослым пациентам с ВПС, центр должен иметь по крайней мере одного, а лучше двух кардиологов, прошедших специальное обучение по вопросам ВПС; двух сердечно-сосудистых хирургов, оперирующих и детей, и взрослых (оптимальное число операций - 125 в год; 50 из них - при ВПС у взрослых); обеспечивать взаимодействие между взрослыми и детскими кардиологами, сердечно-сосудистыми хирургами, а также преемственность ведения пациентов и взаимодействие с неспециализированными больницами; в клинике должна быть развернута электрофизиологическая лаборатория с соответствующим штатом сотрудников и оборудованием для лечения аритмий (имплантации электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов, проведение радиочастотной аблации). Взрослые кардиологи и врачи общей практики также должны тесно сотрудничать с такими центрами путем направления пациентов, получения формальных и неформальных консультаций по ведению пациентов по телефону. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, новая обучающая система для врачей должна развиваться вместе с уже существующей системой образования. Обучающая программа организации медицинской помощи взрослым с ВПС должна быть направлена на 3 группы врачей: педиатров, терапевтов (кардиологов) и врачей, имеющих специализацию и в области терапии и в области педиатрии. Последние являются идеальными кандидатами для обеспечения амбулаторной медицинской помощи взрослым с ВПС, однако такие специалисты редки. На первом уровне обучения (для врачей педиатров и терапевтов) врачи должны научиться четко распознавать случаи необходимости направления в специализированный центр. На втором уровне обучения (для кардиологов, специализирующихся на ведений взрослых пациентов с ВПС в региональных центрах) продолжительностью 1 год врачи должны овладеть практическими навыками ведения пациентов на базе крупного центра, специализирующегося на лечении пациентов с ВПС. Третий уровень (для кардиологов, которые будут работать в крупных центрах) предусматривает двухгодичное обучение в ведущем центре. В целом, как считают зарубежные исследователи, подготовка врача-эксперта, специализирующегося на проблемах взрослых пациентов с ВПС, занимает 5-6 лет. Кроме того, должен быть отлажен образовательный процесс, включающий: • создание индивидуальных подробных письменных планов (выписок). Выписка должна быть подготовлена педиатром при достижении пациентом подросткового возраста; • устные беседы в зависимости от уровня зрелости и интеллекта отдельных пациентов. При переходе пациента от педиатра к взрослому кардиологу пациенту и его семье необходимо правильно объяснить состояние здоровья, потребность в медицинской помощи и прогноз. Пациенты должны быть информированы о назначенных препаратах, возможных побочных эффектах и взаимодействии с другими препаратами (включая алкоголь), и их необходимо полностью информировать о профилактике эндокардитов. Образовательный процесс не ограничивается разовой консультацией, он должен быть постепенным как для пациента, так и для практикующих врачей. Особое значение на современном уровне организации медицинской помощи взрослым с ВПС имеют финансовые вопросы, компенсация затрат на оказание медицинской помощи, адекватное обеспечение медицинского страхования. Причина в том, что затраты на лечение таких больных варьируют в очень широком диапазоне, и структуры, компенсирующие клиникам затраты (национальная система здравоохранения, частные провайдеры медицинских услуг), должны иметь исчерпывающие данные о расходах. Кроме того, структуры, финансирующие здравоохранение, должны иметь точную информацию о числе таких больных и требующихся для этого средствах. Таким образом, организация медицинской помощи взрослым пациентам с ВПС, насколько это возможно, должна быть основана на иерархической модели оказания медицинской помощи, которая была бы разбита по регионам, прикрепленным к специализированному Центру. Работа Центра должна быть основана на командном подходе. По мнению зарубежных исследователей, уровень, к которому необходимо стремиться при организации помощи, - это не только выполнение медицинских вмешательств, но и забота о больных высококвалифицированной командой каждого регионального центра. В идеале модель организации помощи должна быть сбалансированной: каждый компонент кардиологической и некардиологической помощи на амбулаторном и стационарном этапе должны быть взаимосвязаны. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

I. V Samorodskaya

S. K Abdulkasumova

References

Supplementary files