The improvement of quality of life of patients after radical surgeries on organs of pelvis minor

Full Text

Более ранняя диагностика онкологических заболеваний, усовершенствование хирургического пособия и достижения химио- и гормонотерапии увеличили продолжительность жизни пациентов, В связи с этим в последние годы наибольший интерес вызывает исследование качества жизни (КЖ) больных после радикальной цист- и простатэктомии. В основном они касаются изменений образа жизни и сексуальной функции. Разработано несколько анкет по изучению КЖ больных. Однако таких исследований на сегодняшний день проведено очень мало, и в основном они затрагивают пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Сведения о КЖ больных после радикальной цистэктомии крайне скудны, особенно среди женского населения. Следует отметить, что к нарушениям сексуальной функции у мужчин, страдающих онкологическими заболеваниями, приводят, главным образом, радикальная простатэктомия при раке предстательной железы, радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря и брюшно-промежностная резекция при раке прямой кишки. У женщин это радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря и радикальная гистерэктомия при раке шейки матки и эндометрия. КЖ больных после радикальной цистэктомии. Радикальная цистэктомия является стандартным лечением инвазивного рака мочевого пузыря и включает у мужчин удаление мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков; у женщин - мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища, матки и яичников. Основные осложнения радикальной цистэктомии - недержание мочи и сексуальная дисфункция, которая может быть как следствием прямой травмы, так и физических и эмоциональных нарушений. После цистэктомии сексуальная жизнь и КЖ пациентов зависят от типа отведения мочи, применения нервосберегающей методики операции, резекции уретры и сохранения влагалища у женщин. Нарушения сексуальной функции после радикальной цистэктомии у мужчин. По данным литературы, уровень восстановления спонтанных эрекций после радикальной цистэктомии варьирует от 36 до 82% [1, 13], поэтому в последние годы ученые Европы проявляют особый интерес к цистэктомии, сохраняющей сексуальную функцию. Впервые подобная операция была представлена в 2001 г. S. Horenblass и соавт. [5] и включала в себя диссекцию тазовых лимфатических узлов, цистэктомию с сохранением предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин. У женщин была предложена цистэктомия с сохранением всех внутренних половых органов и уретры. После такой операции нормальная потенция восстанавливается у 7 (70%) из 10 мужчин. Практически у всех оперированных женщин наблюдалось нормальное вагинальное увлажнение [5]. Однако, несмотря на хорошие результаты, мы считаем, что данную методику следует применять крайне осторожно, так как простатическая часть уретры и семенные пузырьки являются местом потенциального рецидива рака мочевого пузыря. В 2002 г. G. Vallancien и соавт. [l3] предложили альтернативный подход к нервосберегающей цистэктомии. Это трансуретральная резекция, сохраняющая капсулу предстательной железы, и нервосберегающая цистэктомия с сохранением семенных пузырьков и нервососудистого пучка. В среднем через 3,8 года после такой операции у 82% больных восстанавливается эректильная функция. При этом риск рецидива менее вероятен по сравнению с использованием предыдущей модификации. Однако мы считаем, что такая операция требует дальнейшего усовершенствования. Данные литературы о частоте эректильной дисфункции (ЭД) после радикальной цистэктомии неоднозначны и зависят от выборки больных, сроков наблюдения и различий в оценке уровня восстановления сексуальной функции [2]. С. D. Zippe и соавт. [18] ретроспективно оценили уровень потенции после радикальной цистэктомии в Cleveland Clinic Foundation. В течение 5 лет они наблюдали за 49 больными, сексуально активными до операции. Оценку сексуальной функции проводили по International Index of Erectile Function (IIEF-15) до и после операции, с применением цитрата силденафила или какого-либо другого вспомогательного средства. В среднем через 47,6 мес после операции у 86% больных наблюдалась эрекция, недостаточная для проникновения во влагалище. Согласно анкете о сексуальном здоровье мужчин (SCIM), общий средний балл после операции снизился с 22,1 до 4,3. Лечение силденафилом существенно ситуацию не изменило: только у двух пациентов эрекция была достаточная для прохождения во влагалище. Проанализирован уровень ЭД по шкале SHIM в зависимости от типа отведения мочи. После ортото пи ческой замены мочевого пузыря средний балл составил 5,24 и был достоверно выше по сравнению с операцией Бриккер (средний балл 1,13). Нарушения сексуальной функции после радикальной цистэктомии у женщин. Как известно, во время радикальной цистэктомии нейрососудистые структуры, расположенные на боковых стенках влагалища, обычно удаляют или повреждают при выделении мочевого пузыря, уретры и передней стенки влагалища [18]. К тому же удаление дистальной части уретры нередко приводит к деваскуляризаиия клитора, что впоследствии снижает сексуальное возбуждение и желание. Считается также, что тип отведения мочи может повлиять на сексуальную функцию после радикальной цистэктомии. В первых опубликованных исследованиях в 1992 г. G. М. Nordstrom и С. R. Nyman [11] наблюдали нарушение сексуальной функции у 5 (83%) из 6 пациенток после радикальной цистэктомии с формированием пузыря из сегмента подвздошной кишки. Среди основных причин дисфункции больные отметили исчезновение сексуального желания, сухость во влагалище. В то же время В, D. Bjerre и соавт. [I] и С. D. Zippe и соавт. [18] не выявили никаких различий между типом отведения мочи и сексуальной дисфункцией. Возможно, в обоих исследованиях это связано с небольшим количеством больных в каждой группе. Однако гораздо лучшее КЖ больным раком мочевого пузыря обеспечивается при цистэктомии, предложенной С. D. Zippe и соавт. [18]. Лечение сексуальной дисфункции у мужчин. Судя по данным литературы, длительное время до появления препаратов, принимаемых per os, стандартным методом лечения сексуальной дисфункции у мужчин были интракавернозные инъекции (ИКЙ), интрауретральные инъекции простагландина Е, (MUSE) и вакуумные приборы. Вакуумные приборы - наиболее старый способ лечения ЭД. В клинической практике они появились в 80-х годах прошлого века. По данным литературы, эффективность вакуумных приборов составляет 60-80% и через 1 год после начала применения снижается до 50-70% [14]. ИКИ вазоактивных препаратов для лечения ЭД успешно применяют более 20 лет. Их преимущество заключается в том, что они обходят эффективную нейронную трансмиссию из кавернозных эндотелиальных клеток и эффективны даже у больных с органической васкулогенной ЭД. Первыми активно изучаемыми вазоактивными препаратами в 1980-х годах были папаверин - неспецифический ингибитор фосфодиестеразы, увеличивающий образование цАМР и цГМФ, и фентоламин - прямой а-адреноблокатор. Монотерапия фентоламином не может способствовать твердой эрекции, поэтому препарат часто используют в сочетании с другими медикаментозными средствами. Третьим изученным вазоактивньш препаратом является алпростадил - синтетический аналог простагландина Е,. Он эффективнее предыдущих и дает меньшие побочные эффекты. Следует отметить, что больные с выраженной вазогенной импотенцией часто используют сочетание всех трех вышеназванных препаратов (тримикс), которые обладают синергизмом и дают максимальный эректогенный эффект при минимальных побочных. Однако, несмотря на высокую степень эффективности (более 85%), больные нередко отказываются от ИКИ из-за неудовлетворительной эрекции (10-20%), болевых ощущений (14%), появления сыпи и развития фиброза полового члена (2- 5%) [9]. В некоторых случаях, частота отказов превышает 40% [9]. Как показали многолетние исследования в Cleveland Clinic Foundation [12], более 3 лет ИКИ применяют в среднем 70,6% больных. Интрауретральные введения ал простад ил a (MUSE) являются альтернативным методом введения простагландина Е( в пещеристые тела для восстановления эректильной функции. По данным ряда исследований, эффективность MUSE колеблется от 40 до 55% [9, 16]. К основным недостаткам метола относят дискомфорт в области уретры, неадекватную и нестабильную эрекцию. В настоящее время MUSE рассматривается как альтернативный способ лечения больных, не реагирующих на терапию per os и не желающих использовать ИКИ, вакуумные приборы или протезы полового члена. Важным моментом в лечении ЭД стало внедрение в клиническую практику таких препаратов, как н цитрат силденафила и PDE5. Ингибиторы PDE5 увеличивают концентрацию цГМФ в пещеристых телах и стимулируют расслабление гладкой мышцы. После радикальной простатэктомии силденафил впервые был опробован в Cleveland Clinic, и его эффективность составила 52%, причем после двусторонней нервосберегающей операции реакция была лучше, чем после односторонней нервонес- берегающей [17]. Отмечено, что большинство больных, изначально реагировавших на силденафил, продолжают его принимать в течение длительного времени. На эффективность силденафила влияют 4 основных фактора: сохранение хотя бы одного нейроваскулярного пучка, уровень эрекции до операции по шкале SHIM (IIEF-5) > 15 баллов, возраст < 65 лет и период времени от радикальной простатэктомии до начала приема препарата более 6 мес. В последнее время единственным ограничением для назначения силденафила является прием нитроглицерина или нитратсодержащих препаратов, которые могут вызвать артериальную гипотензию. Среди побочных эффектов силденафила отмечены периодическая головная боль (24%), гиперемия кожных покровов (14,5%), головокружение (8,6%), диспепсия (5,6%) и проявления ринита (3%). Побочные эффекты способствовали прекращению лечения только у 5% больных. Для лечения ЭД используют и два новых ингибитора PDE5 - тадалафил и варденафил. Тадалафил (Cialis) безопасен и хорошо переносится в дозах 10 и 20 мг. При этом все исследуемые показатели у больных, получающих тадалафил, были значительно выше: частота успешных попыток проникновения во влагалище составила 54%, а частота успешного завершенного полового акта - 41%. Среди распространенных побочных эффектов лечения отмечены головные боли (21%), диспепсия (13%) и ми- алгии (7%). Другой ингибитор PDE5 - варденафил (Levitra) - в дозе 20 г также был опробован в многоцентровом рандомизированном плацебо- контролированном исследовании [8]. Средняя частота успешного полового акта у пациентов, применявших варденафил, достигала 74%. Среди побочных эффектов отмечены легкая или умеренная головная боль, гиперемия кожи, проявления ринита. Проспективное исследование, сравнивающее эффективность и побочное действие всех трех ингибиторов PDE5 (силденафил, тадалафил и варденафил) показало, что все они практически одинаково эффективны у больных с ЭД после нервосберегающей радикальной простатэктомии [10]. Побочные эффекты определяли выбор ингибитора PDE5 у 60% больных, а эффективность - у 40%. Однако следует отметить, что силденафил вызывает более "твердые" эрекции по сравнению с двумя другими ингибиторами PDE5. Для объяснения этого наблюдения необходимы дальнейшие рандомизированные двойные контролированные исследования. Еще одним методом восстановления эректильной функции является реконструкция пещеристого нерва с помощью бедрен- нополового или икроножного нерва. Она применима в основном у молодых пациентов, перенесших нервонесберегающие операции. В 2001 году Е. D. Kim и соавт. [7] после использования трансплантата икроножного нерва сообщили о восстановлении спонтанных эрекций, достаточных для полового акта (SHIM 20 баллов), у 26% больных. Эти результаты подтвердили и Anastasiadis и соавт., наблюдавшие аналогичные эрекции у 33% пациентов. В настоящее время аналогичную операцию проводят в Memorial of Sloan Kettering Cancer Centre. В других клиниках она не нашла широкого применения. В последнее время для восстановления функции пещеристого нерва обсуждаются нейропротективные и нейротрофические вмешательства, в частности использование нейротрофических факторов роста (фактор роста нерва и фактор роста фибробла- ста) в сочетании с трансплантатами нерва. Обсуждается роль иммунофилина - рецепторного протеина для таких иммуносу- прессантов, как FK 506 и циклоспорин. Определенный интерес для восстановления эректильной функции представляют и исследования A. L. Burnett и соавт. [3], опубликованные в 2000 г. Авторы показали, что переносчики вирусов можно вводить в пещеристые тела для обновления стволовых клеток для усиления активности синтеза окиси азота. Данная лабораторная работа интересна тем, что может использоваться для регенерации любых форм повреждения эндотелия, однако в настоящий момент это, скорее, модель будущих исследований. В последнее время появился интерес к донорам окиси азота - препаратам, увеличивающим синтез окиси азота в пещеристых телах. В 2003 г. Fillippi и соавт. [17] изучили воздействие NCX 4050 (новый класс доноров окиси азота) на изолированные препараты пещеристых тел людей и кроликов. Авторы показали, что NCX 4050 увеличивает активность гуанилциклазы и способствует расслаблению гладкой мышцы пещеристых тел людей и кроликов. J. S. Kalsi и соавт. [6] сообщили, что расслабление гладкой мышцы пещеристых тел путем увеличения эндогенной окиси азота вызывает и NCX 911. Эти два препарата в будущем, возможно, смогут помочь больным с нарушениями выделения окиси азота из эндотелия, однако необходимы дальнейшие многоплановые клинические исследования. Лечение сексуальной дисфункции у женщин. В настоящее время для лечения сексуальной дисфункции у женщин существует множество средств, включая гормоны и вазоактивные препараты. Тем не менее монотерапия оказалась неэффективной. Современные методы лечения включают эстрогены, андрогены, PDE-ингибиторы и антагонисты допаминовых рецепторов. Женщины, страдающие отсутствием сексуального желания, нередко лучше реагируют на андрогены, эстрогены и антагонисты допаминовых рецепторов, в то время как женщины с нарушением сексуального возбуждения лучше отвечают на PDE-ингибиторы и простагландины [4]. Основным лечением сексуальной дисфункции у женщин по сей день остаются эстрогены, усиливающие клиторальную и вагинальную чувствительность, повышающие степень увлажнения влагалища и сексуальное желание. Клиторальную чувствительность и сексуальное возбуждение может увеличить и тестостерон. Роль ингибиторов PDE-5 у женщин с сексуальной дисфункцией все еще неясна. Однако проведенные обследования пациенток, перенесших цистэктомию, показали, что эти препараты улучшают клиторальную чувствительность и повышают степень увлажнения влагалища [4]. Такие работы единичны, поэтому необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности ингибиторов PDE-5. Таким образом, на основании приведенных нами данных мировой литературы, можно сделать очень важный с точки зрения онколога-клинициста вывод: роль мероприятий, направленных на улучшение КЖ онкологических бальных, перенесших радикальные операции на органах малого таза, чрезвычайно высока. Дальнейшие исследования в этом направлении необходимо продолжать. Только тесная кооперация врачей смежных специальностей может привести к достижению желаемых результатов.

About the authors

V. B Matveyev

Ya. V Gridneva

Yu. G Payanidi

N. D Kisly

References

Supplementary files