HISTORY AND PRESENT STATE OF CLINICAL EXAMINATION OF PATIENTS WITH GYNECOLOGICAL CANCER

Full Text

Диспансеризация - активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения - включает комплекс профилактических, диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий. Целью диспансеризации является формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, профилактика заболеваний, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, достижение активного долголетия. Диспансеризация входит в качестве основной составляющей в широкую систему мер по профилактике заболеваний, осуществляемых государством, обществом, здравоохранением [1]. Основные общегосударственные усилия направлены на улучшение условий труда, быта и отдыха населения, обеспечение рационального сбалансированного питания, борьбу с гиподинамией, курением, употреблением алкоголя, т.е. на формирование здорового образа жизни. В этой программе важная роль отводится системе здравоохранения, которая использует диспансерный метод, объединяющий профилактику и лечение, суть которой сводится к выявлению заболеваний на наиболее ранних стадиях и их предупреждение путем систематического медицинского наблюдения за здоровьем населения. Первоначально принципы и методы диспансеризации использовались для борьбы с социально опасными болезнями, такими как туберкулез, сифилис, трахома и др. В последующем диспансерный метод нашел применение для наблюдения за беременными, детьми, трудящимися ведущих отраслей промышленности и сельского хозяйства, больными, страдающими хроническими заболеваниями, в том числе и онкологическими. Началом организации современной онкологической службы явилось Постановление Правительства СССР от 30.04.45, которым предусмотрено создание в каждой области онкологического диспансера, в задачу которого входит лечение и учет онкологических больных. С 1953 года введен учет онкологических больных не только в онкодиспансерах, но и в лечебных учреждениях всех городских и сельских населенных пунктов. На сегодняшний день диспансеризация в онкологии подразумевает: · ежегодный медицинский осмотр с проведением лабораторно-инструментальных исследований для выявления заболеваний в ранних стадиях, а также обследование лиц, имеющих факторы риска развития заболеваний; · проведение необходимого дообследования пациентов с подозрением на опухолевый процесс с использованием современных методов диагностики; определение состояния здоровья каждого человека; · осуществление комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий больным и лицам с факторами риска и последующее систематическое наблюдение за состоянием их здоровья. Современная структура онкологической службы в России выглядит следующим образом. Первичной организацией онкологической сети является онкологическое отделение при больнице и онкологический кабинет при поликлинике. Врач онкологического кабинета в методическом отношении подчиняется онкологическому диспансеру, а в административном -главному врачу своего лечебного учреждения. На онкологический кабинет возлагаются следующие важные задачи: -® Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2012 1. Организация учета и регистрация онкологических больных, т. е. ведение онкологической документации в районе обслуживания поликлиники. 2. Диспансерное наблюдение за онкологическими больными, состоящими на учете и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения № 590 от 1986 г. большинство больных предраковыми заболеваниями должны выявляться, учитываться и лечиться у врачей-специалистов общей сети. У врача онкологического кабинета должны быть под диспансерным наблюдением все больные со злокачественными новообразованиями, доброкачественными новообразованиями молочной железы (фиброаденома, фиброаденоматоз), ворсинчатыми полипами желудочно-кишечного тракта. 3. Диспансерное наблюдение после проведенного лечения в первый год осуществляется 1 раз в квартал, во второй и третий годы - 1 раз в полугодие, далее - 1 раз в год [2]. Всех взятых под диспансерное наблюдение больных распределяют на клинические группы: Группа 1а - больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественные новообразования (ЗН). Учетная документация: контрольная карта диспансерного наблюдения. Тактика по отношению к больным: диагноз должен быть уточнен в течение 10 дней. Сроки диспансеризации: если больной направляется на обследование в другое лечебное учреждение, то участковый врач или онколог обязаны через 7-10 дней проверить, уехал ли он на обследование. Снятие с учета и перевод в другую клиническую группу: при подтверждении диагноза больной переводится во II или IV клиническую группу, а если диагноз не подтвержден - снимается с учета. Группа 1б - больные предопухолевыми заболеваниями. Учетная документация: контрольная карта диспансерного наблюдения. Тактика по отношению к больным: подлежат лечению в течение месяца. Сроки диспансеризации: излеченные больные находятся под диспансерным наблюдением до одного года, осматриваются 1 раз в 3 месяца. Снятие с учета и перевод в другую клиническую группу: спустя 12 мес после полного выздоровления пациентки снимаются с учета. Группа II- больные со ЗН различной степени тяжести, подлежащие специальному противоопухолевому лечению. Учетная документация: извещение, контрольная карта, выписка из стационара. Тактика по отношению к больным: подлежат специальному лечению, которое следует начать не позже 7-10 дней после установления диагноза. Сроки диспансеризации: врач, направивший больную на лечение, обязан через 7-10 дней проверить, уехала ли пациентка. Снятие с учета и перевод в другую клиническую группу: после излечения больные переводятся в III клиническую группу. Неизлеченные больные остаются во II, а при появлении метастазов переводятся в IV клиническую группу (если радикальное лечение им противопоказано). Группа 11а - больные со ЗН, подлежащие радикальному лечению. Группа III - практически здоровые женщины, которым проведено радикальное лечение по поводу ЗН. Учетная документация заводится новая, если боль®ная ранее на учете не состояла, если же состояла на учете, то в контрольной карте меняется клиническая группа. Тактика по отношению к больным: на протяжении всей жизни они подлежат диспансерному наблюдению, восстановительному и периодическому общеукрепляющему лечению [3]. Сроки диспансеризации: осматриваются 1 раз в 3 мес в 1-й год после излечения, 1 раз в 6 мес на 2-3-й годы, далее - 1 раз в год свыше трех лет. С учета не снимаются, а при возникновении рецидива или метастазов переводятся во II или IV клинические группы [4]. Группа IV - больные со ЗН, подлежащие только симптоматическому лечению. Учетная документация: если запущенная стадия выявлена при первом обращении, то заполняются извещение, контрольная карта и протокол на запущенный случай ЗН. Тактика по отношению к больным: подлежат симптоматическому лечению по месту жительства, которое проводится участковым врачом. Сроки диспансеризации: вызову на контрольные осмотры больные не подлежат, наблюдаются участковым врачом (план лечения вырабатывается вместе с онкологом), с учета не снимаются [5]. Это наиболее многочисленная клиническая группа, поскольку почти 50% всех наблюдаемых онкологических больных получают симптоматическое лечение. В эту группу могут входить и больные на ранних стадиях ЗН, например преклонного возраста, которым в связи с тяжелой сопутствующей патологией или общим состоянием противопоказано радикальное лечение, а также пациентки, отказавшиеся от радикального лечения. В России охрана здоровья населения обеспечивается преимущественно государственной системой здравоохранения, которая находится под контролем Министерства здравоохранения и социального развития РФ, которое несет ответственность за разработку системы здравоохранения и контроль над ней. В частности, с целью совершенствования системы Государственного ракового регистра, унификации и стандартизации данных о больных со ЗН в соответствии с международными стандартами, утвержденными ВОЗ для раковых регистров, и требованиями современных информационных технологий 19.04.99 издан приказ Минздрава РФ № 135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра». 3 декабря 2009 г. подписан приказ Минздрав-соцразвития РФ № 944н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях». Согласно этому приказу, настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В частности, больным с онкологическими заболеваниями медицинская помощь оказывается: · в рамках плановой первичной медико-санитарной помощи - терапевтическая, хирургическая и онкологическая помощь; · в рамках плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, -специализированная онкологическая помощь. Оказание плановой помощи больным с онкологическими заболеваниями в рамках первичной медико ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ санитарной помощи организуется в амбулаторнополиклинических и больничных учреждениях здравоохранения. Оказание плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями, осуществляется в федеральных организациях, оказывающих медицинскую помощь, а также в соответствующих организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации. Плановая онкологическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторнополиклинических учреждениях оказывается на основе взаимодействия врачей первичного звена здравоохранения: участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-хирургов и врачей-онкологов. Медицинские работники фельдшерско-акушерских пунктов оказывают медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с рекомендациями врачей-онкологов и врачей-специалистов. В амбулаторно-поликлинических учреждениях участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-хирурги во взаимодействии с врачами-специалистами выявляют риск развития онкологических заболеваний. При подозрении или выявлении опухолевого заболевания пациента направляют в первичный онкологический кабинет (отделение), после чего врач-специалист первичного онкологического кабинета направляет пациента в онкологический диспансер, онкологическую больницу для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента. В случае подозрения и/или выявления у пациента злокачественного новообразования врач-специалист первичного онкологического кабинета уведомляет организационнометодический отдел онкологического диспансера для постановки больного на учет (с его добровольного информированного согласия). В случае подтверждения в онкологическом диспансере у пациента факта наличия онкологического заболевания информация о диагнозе пациента (с его добровольного информированного согласия) направляется из организационнометодического отдела онкологического диспансера в первичный онкологический кабинет, из которого был направлен пациент для последующего диспансерного наблюдения. В амбулаторно-поликлинических учреждениях онкологическая помощь больным с онкологическими заболеваниями оказывается врачами-онкологами в первичном онкологическом кабинете (отделении, дневном стационаре), осуществляющем свою деятельность в соответствии с Положениями об организации деятельности первичного онкологического кабинета с учетом рекомендуемых штатных нормативов. Плановое стационарное обследование и лечение больных с онкологическими заболеваниями осуществляется в федеральных организациях, оказывающих медицинскую помощь, а также в соответствующих организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации. Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь больным с онкологиче скими заболеваниями, обеспечивается в федеральных организациях, оказывающих медицинскую помощь, а также в онкологическом диспансере, онкологической больнице, осуществляющих свою деятельность в соответствии с Положением об организации деятельности онкологического диспансера (онкологической больницы) с учетом рекомендуемых штатных нормативов. Оснащение онкологического диспансера, онкологической больницы осуществляется в зависимости от профиля структурного подразделения в соответствии со стандартами оснащения. При выявлении у больного в онкологическом диспансере медицинских показаний к высокотехнологичным методам лечения помощь оказывается ему в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Больные со ЗН подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения пациента, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются: в течение первого года - 1 раз в 3 мес; в течение второго года - 1 раз в 6 мес, а в дальнейшем - 1 раз в год. В организации онкологической помощи больным сочетаются лечебные методы (хирургический, радио-терапевтический и лекарственный) и паллиативные мероприятия в отделениях (хосписе), осуществляющих свою деятельность в соответствии с положениями об организации деятельности структурных подразделений федеральных организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным, а также в соответствующих организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации. Скорая медицинская помощь больным ЗН оказывается станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи и отделениями скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах. Оказание скорой медицинской помощи больным ЗН осуществляют специализированные реаниматологические, врачебные и фельдшерские выездные бригады, штатный состав которых определен приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.04 № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (зарегистрирован Минюстом России 23.11.04, регистрационный № 6136). При подозрении и/или выявлении у больных ЗН в ходе оказания им скорой медицинской помощи их переводят или направляют в онкологические диспансеры (онкологические больницы) для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи онкологическим больным, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием. Порядок оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 03.12.09 № 944н с 6-ю Приложениями, в которых отражены: -® Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2012 1. Положение об организации деятельности первичного онкологического кабинета городской и центральной районной поликлиники; 2. Положение об организации деятельности первичного онкологического отделения городской и центральной районной поликлиники; 3. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала первичного онкологического отделения (кабинета), отделения городской и центральной районной поликлиники, отделений онкологического диспансера (онкологической больницы), отделения паллиативной помощи онкологическим больным; 4. Положение об организации деятельности онкологического диспансера (онкологической больницы); 5. Стандарт оснащения федеральных организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным, а также соответствующих организаций, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации; 6. Положение об организации деятельности хосписа при оказании помощи онкологическим больным. Таким образом, проблема охраны здоровья населения России находится под пристальным вниманием и контролем государства. Об этом заместитель министра (а ныне министр) здравоохранения и социального развития РФ В. И. Скворцова рассказала на пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН по неинфекционным заболеваниям, которое прошло в Нью-Йорке 21.09.11. «Для Российской Федерации здоровье граждан является абсолютным государственным приоритетом, - отметила В. И. Скворцова. - За 10 лет финансирование здравоохранения в стране увеличилось более чем в 6 раз. На фоне активно развивающейся национальной реформы здравоохранения проводится реализация общегосударственных концепций по борьбе с табаком и злоупотреблением алкоголем, стратегий по здоровому питанию, развитию массового спорта, формированию здорового образа жизни у разных групп населения, а также приоритетных национальных программ по профилактике наиболее распространенных и социально значимых неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Это позволило улучшить показатели здоровья населения”. По словам министра, формирование здорового образа жизни, борьба с факторами риска, создание единой профилактической среды - это реальный путь к облегчению бремени неинфекционных заболеваний, куда, несомненно, относится и онкология. Но, безусловно, цель может быть достигнута лишь при совместных действиях всего общества - правительства и всех государственных секторов, министерств и служб, бизнеса, общественности и отдельных граждан.

About the authors

S. N Puzin

Yu. G Payanidi

Email: paian-u@rambler.ru

D. S Ogay

I. V Tikhonovskaya

E. V Korzhevskaya

S. V Khokhlova

A. Yu Kashurnikov

E. V Vorobyeva

References

Supplementary files