РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ ПОСЛЕ МЕЖЛОПАТОЧНО-ГРУДНОЙ РЕЗЕКЦИИ

Полный текст

Лечение и ортопедическое обеспечение онкологических пациентов, перенесших ампутации и резекции части скелета, являются весьма сложными задачами [1-7]. Особую трудность представляет ортезирование после межлопаточно-грудной резекции (МГР). Операция МГР с сохранением дистальной части плечевой кости представляет собой тяжелое оперативное вмешательство, усугубляющее инвалидность. После такой операции плечевой пояс лишен лопатки, ключицы и большей части плечевой кости (рис.1). Скелетированными остаются дистальная часть плеча, предплечье и кисть. После проведения такой резекции сохраненная конечность удерживается за счет мягких тканей, кожного футляра и сосудисто-нервного пучка. Пациенты вынуждены удерживать оперированную конечность здоровой рукой либо фиксировать ее элементами одежды, что вызывает значительное неудобство и дискомфорт при выполнении различных бытовых и трудовых операций и ограничивает их жизнедеятельность. В произвольном положении происходит провисание конечности, возникают сосудистонервные расстройства, сопровождающиеся болевым синдромом и нарушением моторной функции. Для восстановления функции оперированной конечности и реабилитации таких инвалидов необходимо проведение ортезирования. Вся сложность ортопедического обеспечения при Рис. 1. Обзорная рентгенограмма грудной клетки и левой верхней конечности. ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ плечника (5) с двумя взаимно-перпендикулярными шарнирами (6 и 7), нагрудной приемной гильзы (8), нагрудного ремня (9) и штрипок с капками (10). Нагрудная приемная гильза (8) плотно прилегает к грудной клетке и изготавливается индивидуально по гипсовому слепку с пелотами и крепится при помощи нагрудного ремня (9) к туловищу. Наплечник (5) имеет форму, симметричную здоровому надплечью, и соединен с нагрудной приемной гильзой (8) посредством одноосного шарнира (7), расположенного в проекции срединной линии ключицы, и предназначен для крепления наплечника (5) к нагрудной приемной гильзе (8) и обеспечения удержания верхней конечности и отведения ее в аппарате в сагиттальной плоскости. Второй плечевой осевой шарнир (б) расположен перпендикулярно проекции плечевого сустава, обеспечивает крепление металлического каркаса с шинами (!) и манжетками на плечо (3) и предплечье (4) и движения верхней конечности во фронтальной плоскости. Дополнительно металлический каркас с шинами и манжетками крепится при помощи штрипок с капками (10) непосредственно к нагрудной приемной гильзе (8) (см. рис. 2; рис. 3). Данный ортез (отопедический аппарат - экзоскелетон) позволяет компенсировать анатомический и косметический дефекты у пациентов после МГР и максимально использовать функциональные возможности оперированной верхней конечности. В клинике нашего центра наблюдались 4 пациента, перенесших МГР Отдаленные результаты ортези-рования и реабилитации этих пациентов были прослежены в сроки от 5 до 20 лет. Приведем пример следующего клинического наблюдения. Пациент Т., 55 лет, перенес операцию МГР слева в 1991 г. в ЛИТО им. Р.Р. Вредена по поводу онкологического заболевания (см. рис. 3). Послеоперационное течение без осложнений. В этом же году были проведены первый курс реабилитации и ортезирование разработанной конструкцией (см. рис. 2). В клинике центра ортезирование этого пациента данной конструкцией осуществлялось 8 раз. U Рис. 3. Пациент Т. после операции и ортезирования. Рис. 2. Схема ортопедического аппарата (экзоскелетона) после МГР. Пояснения в тексте. данной патологии обусловлена необходимостью размещения и фиксации искусственного наплечника с сохраненной верхней конечностью к туловищу и обеспечения функционирования системы при отсутствии половины плечевого пояса - костных основ для расположения конструкции ортеза. В Центре разработаны три модификации ортезов для инвалидов после МГР, новизна которых подтверждена патентами на полезные модели [8-10]. С данной патологией на реабилитации находились 4 пациента. Предлагаемая конструкция ортеза (рис. 2) [8] состоит из металлического каркаса с шинами (!), имеющими шарниры (2) на уровне локтевого сустава и манжетками на плечо (3) и предплечье (4), на Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2, 2013 Рис. 4. Термограммы кожных покровов пациента после выполнения серии биомеханических тестов в ортезе: слева - со стороны оперированной конечности; справа - с контралатеральной стороны; в центре - со спины. Отдаленные результаты прослежены на протяжении 15 лет. В настоящее время пациент является инвалидом II группы и работает в должности инженера-механика в ЖКХ по месту жительства. Пациент в результате проведения реабилитационных мероприятий и орте-зирования получил возможность самостоятельно себя обслуживать. Благодаря проведенному ортези-рованию возможно выполнение не только бытовых операций, связанных с самообслуживанием, но и трудовых операций, сочетающихся с двуручным схватом или удержанием инструментов. Пациент ведет активный образ жизни, занимается садоводством и огородничеством на дачном участке. По мнению самого пациента, данная конструкция ортеза также полностью устраняет косметический дефект оперированной конечности. При осуществлении ортезирования необходим контроль выполнения следующих требований: - использование ортеза не должно вызывать трофических изменений и ухудшения кровообращения в Рис. 5. Расположение матричных датчиков давления в ортезе. оперированной конечности; - конечность должна находиться в физиологически правильном положении; - система крепления ортеза (ортопедического аппарата) не должна препятствовать экскурсиям грудной клетки и оказывать избыточное давление на нее; - функционирование конечности должно обеспечиваться из всех физиологических пространственных положений; - ортез должен обеспечивать также косметическую функцию. Для контроля выполнения этих требований были проведены клинические, физиологические и биомеханические методы исследования. С целью оценки влияния ортеза на кровообращение конечности было проведено обследование пациента на быстродействующем тепловизоре ТВС300-мед (ООО «СТК СИЛАР») (частота кадров 25 Гц, погрешность определения температуры в диапазоне 26-42 ± 1°С, минимально различимая разница температур 0,10С) с использованием специализированного программного обеспечения ТеплоСкан (ООО «ДиаСервис», Санкт-Петербург). При обследовании производилась регистрация термоизображений кожных покровов обеих верхних конечностей, плечевого пояса и спины: фоновых изображений - до пользования ортезом и результативных - после выполнения в ортезе серии биомеханических тестов, имитирующих трудовую деятельность пациента в течение 15 мин. Кроме того, анализировалась динамика изменения распределения температуры по кожным покровам в реальном времени. Результаты тепловизионного обследования показали, что после выполнения пациентом тестов не наблюдается температурной реакции кожных покровов в виде дистальной гипотермии, которая могла бы указывать на ухудшение кровообращения в ортезирован-ной конечности (рис.4) [11]. Однако при этом были выявлены два очага локальной гипертермии - в области проекции лопатки и области локтевого сустава ортезированной конечности, которые можно расценивать как сигналы, указывающие на риск развития локальных трофических нарушений в зонах контакта ортеза с телом пациента. Для уточнения причины этих изменений были проведены также обследования на программноаппаратном комплексе «FSCAN» («LTD Tekscan», США) с матричными пленочными измерителями давления, которые при обследовании размещались по внутренней поверхности ортеза (рис.5). Результаты данного обследования выявили чрезмерную гипер-прессию в области выявленной гипертермии. По результатам этих исследований была проведена корректировка приемной гильзы ортеза и его крепления, что позволило устранить локальное избыточное давление в проблемных зонах. Положительный эффект данной корректировки был отмечен также самим пациентом. (22- ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Таким образом, наши клинические наблюдения и проведенные исследования подтверждают рациональность ортезирования пациентов после МГР, благодаря которому становится возможным обеспечение нормального функционирования оперированной конечности и расширения сферы деятельности инвалида. Отдаленные результаты ортезирования прослежены от 5 до 20 лет. Качество жизни инвалидов с такой патологией значительно улучшается. Ликвидация функционального и косметического дефекта обеспечивает полную социальную реабилитацию и интеграцию в обществе.

Об авторах

В. П Петров

ФГУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта ФМБА России

195067, Санкт-Петербург

Людмила Михайловна Смирнова

ФГУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта ФМБА России

Email: mfo@diaserv.ru
д-р техн. наук, вед. науч. сотр. 195067, Санкт-Петербург, Бестужевская ул., д.50

Д. С Поляков

ФГУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта ФМБА России

195067, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы