THE METHOD OF OLECRANON FRACTURE TREATMENT OF ELDERLY PATIENTS WITH THE HELP OF THE INTERLOCKED NAIL

Full Text

Актуальность темы определяется высокой частотой и сложностью анатомического строения и лечения внутрисуставных повреждений локтевого сустава, которые наблюдаются как у лиц трудоспособного возраста, так и у пожилых пациентов в равном соотношении [1, 2]. Переломы проксимального отдела костей предплечья составляют от 1,6 до 3,8% всех переломов скелета, а переломы локтевого отростка составляют от 15 до 36% среди всех внутрисуставных переломов [3-6]. Несмотря на многочисленные способы консервативного и оперативного лечения и хорошие анатомические, рентгенологические результаты, в отдаленные сроки возникают проблемы, связанные с восстановлением функции локтевого сустава [3, 7]. Неудовлетворительные исходы как консервативного, так и оперативного метода лечения достигают 12,5-27%, а 20% пациентов от общего числа с повреждениями локтевого сустава остаются инвалидами [8-11]. Количество ошибок и неудовлетворительных исходов лечения переломов локтевого отростка достигает 29-63% [4, 8]. Консервативные способы лечения не всегда могут обеспечить устранение смещения костных фрагментов перелома и сохранить ранние движения в локтевом суставе. Нередки вторичные смещения, удлиняющие сроки лечения [1, 2, 9]. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения перелома локтевого отростка связаны со сложностью удержания сравнительно небольших по размеру кост ных фрагментов в правильном положении до конца сращения, чрезмерной травматизацией параартику-лярных тканей, нарушением микроциркуляции в зоне перелома, реакцией мягкотканных элементов сустава на механическое раздражение хирургическими инструментами и металлическими фиксаторами [1, 6, 7, 10, 11]. Гипсовая иммобилизация после операций с применением традиционных фиксаторов значительно удлиняет сроки лечения пожилых пациентов [5, 10]. Дальнейшее развитие хирургии внутрисуставных повреждений связано с внедрением малоинвазивных и функциональных методов лечения, которые позволили бы создать условия для оптимизации процессов консолидации переломов и течения естественных биологических реакций организма с целью сохранения активных движений в суставе, снижения инвали-дизации больных [2, 5-7]. Поэтому в настоящее время особое внимание уделено поиску таких оперативных способов лечения переломов локтевого отростка, которые даже в условиях системного остеопороза у пожилых пациентов позволяли бы надежно стабилизировать перелом и приводили его к консолидации. Цель настоящей работы - сравнить результаты традиционных методов оперативного и консервативного лечения больных с переломом локтевого отростка и результаты интрамедуллярного остеосинтеза четырехгранным блокирующим штифтом. В соответствии с поставленной целью был определен комплекс задач: Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2012 - провести сравнительный анализ различных методов лечения перелома локтевого отростка; - установить показания и противопоказания к остеосинтезу перелома локтевого отростка блокирующим штифтом; - описать технику операции блокирующим штифтом с учетом выбора фиксатора определенного размера и указать применение для каждого из трех блокирующих штифтов в зависимости от типа перелома локтевого отростка по классификации Колтона [12]; - усовершенствовать классификацию перелома локтевого отростка Колтона, учитывая появление операции - блокируемого остеосинтеза четырехгранным штифтом; - проанализировать осложнения оперативного и консервативного лечения пациентов с переломом локтевого отростка. Материал и методы. Работа выполнена на кафедре медицины катастроф Московского государственного медикостоматологического университета (зав. кафедрой - д-р мед. наук проф. Н. В. Ярыгин), базой которой является травматологическое отделение городской клинической больницы № 54 Москвы (главный врач - д-р мед. наук проф. В. И. Нахаев). Клинические наблюдения основаны на изучении лечения 157 больных, что составило 1,6% от общего числа стационарных больных травматологического отделения. Возраст пациентов колебался в пределах от 16 до 85 лет; период наблюдения с 2006 по 2011 г. Из числа больных мужчин было 90 (57,7%), женщин - 67 (42,3%). В исследование вошел 81 пациент нетрудоспособного возраста, что составило 51,6%. Это немного больше, чем пациентов трудоспособного возраста - 76 (48,4 %) человек. Результаты распределения больных по полу и возрасту представлены в табл. 1. Пациентов с открытыми переломами было 8, что составило 5,1%. В зависимости от методов лечения все больные были условно разделены на 3 клинические группы. К 1-й группе (35 человек) отнесены пострадавшие с закрытыми и открытыми переломами локтевого отростка, которым успешно проведена репозиция, или пациенты, которым невозможно было провести оперативное лечение из-за отягощенного соматического статуса. 2-ю группу (94 больных) составили пациенты с закрытыми (90 человек - 95,7%) и открытыми (4 человека - 4,3%) переломами со смещением отломков, которым производилась открытая или закрытая репозиция с остеосинтезом отломков традиционным способом. 3-я, основная, группа (28 человек) - это больные с открытыми (4 человека - 16,7%) и закрытыми (24 человека - 83,3%) повреждениями, которым осуществлялся закрытый интрамедул-лярный блокируемый остеосинтез четырехгранным штифтом. Из 28 пациентов 13 (46,4%) оказана помощь в течение 3-5 ч по- Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту Пол Возраст, годы Всего 15-20 21-30 31-40 41-60 61-70 71-85 Мужчины 9 8 16 10 18 24 90 Женщины 6 12 8 7 19 20 67 Всего... 15 20 24 17 37 44 157 Доля, % 9,5 12,7 15,3 10,8 23,6 28,1 100 сле получения травмы. Других 15 (53,6%) пациентов оперировали через 3-5 дней с момента поступления в стационар. Это были пожилые пациенты с наличием различной соматической патологии, требующей предоперационной коррекции. Для диагностики и лечения чаще других используется биомеханическая классификация переломов локтевого отростка Колтона [7, 12]. Она основана на разделении локтевого отростка на 3 части: 1 тип - перелом на уровне верхушки локтевого отростка. Предлагается разделить этот тип на 2 подтипа в зависимости от метода лечения: А - размер отломка менее 10 мм и В - размер отломка более 1мм; 2 - середина полулунной вырезки; и 3 - перелом около венечного отростка на уровне дистального отдела вырезки с вывихом или без вывиха головки лучевой кости. Мы бы добавили в классификацию 4 тип - это оскольча-тый перелом локтевого отростка с отрывом венечного отростка и распространением перелома на метадиафиз локтевой кости. Такой перелом нередко сочетается с переломом или/и вывихом головки лучевой кости. Распределение больных в группах в зависимости от характера перелома по классификации Колтона представлено в табл. 2. Как видно из табл. 2, оперативное лечение блокирующим штифтом возможно выполнить практически всем больным с переломом локтевого отростка. Исключения составляют переломы I типа А, когда технически операцию штифтом выполнить невозможно. Проводили, как правило, лавсанопластику, либо перелом фиксировали проволочным серкляжом. От общего числа переломов локтевого отростка за анализируемый период переломы I типа А составили 7% (11 человек). Таким образом 93% больных с переломом локтевого отростка могут быть оперированы по новой методике блокирующим штифтом. Традиционное оперативное лечение предполагает при I типе перелома использовать интрамедуллярную компрессию винтом или лавсановый серкляж, при II типе - проволочный серкляж по Веберу-Мюллеру, при III типе - остеосинтез локтевого отростка компрессирующей пластиной и винтами, при IV типе - остеосинтез пластинами с угловой стабильностью, либо в аппарате Илизарова. Нами изобретен способ фиксации перелома локтевого отростка интрамедуллярным блокирующим четырехгранным штифтом. По выполненным сотрудниками кафедры и отделения травматологии ГКБ № 54 чертежам инженеры-конструкторы НПО «ДЕ-ОСТ» изготовили фиксаторы трех типов размеров и инструменты для выполнения остеосинтеза. Авторами статьи получен патент Таблица 2 Локализация, характер перелома локтевого отростка Классификация Колтона 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего закрытый открытый закрытый открытый закрытый открытый Тип 1А - перелом верхушки локтевого отростка 4 - 7 - - - 11 Тип 1В - перелом верхушки локтевого отростка 11 - 10 - 2 - 23 Тип 2 - перелом середины полулунной вырезки 18 2 37 - 13 - 70 Тип 3 - перелом дистального отдела полулунной вырезки - - 24 2 5 1 32 Тип 4 - оскольчатый перелом локтевого отростка - - 12 2 4 3 21 Всего... 33 2 90 4 24 4 157 Итого... 35 94 28 (4I)в ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ на полезную модель № 105154 - устройство для остеосинтеза при переломах локтевого отростка. Приоритет полезной модели 21 января 2011 г. Техника выполнения операции настолько проста в исполнении, что может быть использована в любых травматологических, хирургических отделениях стационаров (см. рисунок). Блокируемые штифты выпускаются трех размеров: L = 55 мм (используется при переломах локтевого отростка по нашей классификации - тип Ш), 70мм (тип II и тип III) и 85 мм (тип IV). В поперечном сечении штифт имеет ромбовидную форму: поперечный размер 5,0 мм, продольный 5,5 мм. Блокируемые отверстия в штифте четко соответствуют отверстиям в Г-образном направителе. Выбор двух отверстий из четырех в Г-образном на-правителе осуществляется по несложной схеме, изложенной ранее в описании хода операции. Для упрощения заведения штифта он выполнен гладким с заостренным дистальным концом. Ромбовидная форма за счет “врезания лопастей” в спонгиозную часть локтевого отростка предотвращает ротационное смещение проксимального отломка в момент начала ранних движений в локтевом суставе. Компрессионный винт-заглушка во время его установки придает дополнительное небольшое сближение отломков в завершающей фазе операции и стабилизирует отломок локтевого отростка от краниального смещения в последующем реабилитационном периоде до момента консолидации. Результаты и обсуждение Анализируя осложнения в первых двух группах больных, нами установлено, что их основными причинами были ошибки лечения: неправильно выбранная тактика, многократные попытки закрытой репозиции переломов и переломовывихов в локтевом суставе, нестабильный остеосинтез или нерациональное расположение имплантатов, длительная иммобилизация в гипсовой повязке после (или вместо) операции, необоснованная травматизация мягких тканей и недостаточное соблюдение правил асептики, антисептики во время операции. Разбор осложнений в первых двух клинических группах представлен в табл. 3. При анализе осложнений в 1-й и 2-й группах сравнения наибольшее количество осложнений (27 больных - 64,3%) было связано с развитием деформирующего артроза, контрактуры локтевого сустава, а также изломом металлофиксаторов и повторным смещением костных отломков как в раннем, так и в позднем периоде наблюдения. В 3-й контрольной группе 2 больных получили осложнения оперативного лечения. В одном случае в раннем послеоперационном периоде отломилась шляпка компрессионного винта-заглушки. Через полгода наблюдения за пациентом выяснилось, что результат лечения хороший: перелом сросся, функция локтевого сустава не нарушена, больной работает на прежней работе грузчиком. Во втором случае у пожилого пациента 78 лет был открытый оскольчатый перелом локтевого отростка IV типа по нашей классификации. Через 2 мес после операции блокирующим штифтом развилась контрактура локтевого сустава I степени (перелом находился на стадии неполной консолидации, остеосинтез оставался стабильным), что Описание техники операции - остеосинтез перелома локтевого отростка блокируемым штифтом. а - подготовка канала в локтевой кости для имплантации четырехгранного блокируеющего штифта; б - введение штифта на ранее собранном Г-образном направителе; в - Г-образный направитель имеет четыре отверстия для штифтов разной длины; г - четкое попадание сверла по направителю в отверстие в четырехгранном штифте. Подготовка канала в локтевой кости для блокируемого винта; д - варианты монокорти-кального и бикортикального блокирования четырехгранного стержня; е - установка компрессионного винта-заглушки. -(4I) Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2012 Таблица 3 Характер осложнений у больных с переломом локтевого отростка в зависимости от метода лечения Характер осложнений 1-я группа 2-я группа 3-я группа абс. % абс. % абс. % I. Ранние осложнения: сдавление мягких тканей гипсовой повязкой и образование фликтен 1 2,86 - - - контрактура - - 2 2,11 - рецидив смещения 2 5.7 3 3,2 - излом металлофиксатора - - 3 3,2 1 3,57 нагноение мягких тканей 2 5.7 3 3,2 - гнойный артрит - - 1 1,06 - - II. Поздние осложнения: контрактура 3 8,57 7 7,45 1 3,57 деформирующий артрит 2 5.7 4 4,3 - параартикулярные оссификаты - - 3 3,2 - остеомиелит - - 1 1,06 - излом металлофиксатора - - 1 1,06 - невропатии - 2 2,11 - - Всего... 10 28,6 30 31,9 2 7.1 нисколько не мешало ему справляться со всеми бытовыми проблемами самостоятельно. В итоге мы добились резкого снижения осложнений после операции перелома локтевого отростка блокирующим штифтом: 1-я группа - 28,6%, 2-я группа - 31,9%, 3-я, основная, группа - 7,1%. На основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы: 1. Закрытый интрамедуллярный блокируемый остеосинтез перелома локтевого отростка штифтом обеспечивает стабильную фиксацию отломков и является малотравматичным и функциональным. 2. Блокируемый остеосинтез штифтом наиболее эффективен при свежих открытых и закрытых переломах локтевого отростка со смещением отломков, при осложненных переломах, при отсутствии эффекта от закрытой ручной репозиции и при неу-давшихся попытках фиксировать перелом другими методами. 3. По переделанной и дополненной классификации переломов локтевого отростка Колтона оперативное лечение блокируемым штифтом возможно провести при переломах типов Ш, II, III, IV. Таким образом, подобным способом можно прооперировать 93% больных с такими переломами. 4. Блокируемый остеосинтез штифтом по предлагаемой методике позволяет получить положительные анатомические и функциональные результаты и минимизировать осложнения до 7,1%, что значимо меньше, чем при использовании традиционных методик.

About the authors

S. E Fyodorov

Email: sef 1972@mail.ru

N. V Yarigin

V. I Nakhaev

References

Supplementary files