From the multi-agency approach to palliative care of elderly and senile patients to the National Plan of "Healthy aging”

Full Text

С повышением средней продолжительности жизни (СПЖ) населения европейских и ряда иных экономически развитых стран постоянно увеличивается число людей, перешагнувших 65-летний возрастной рубеж. Медианный возраст населения Европы уже является самым высоким в мире. Ожидается, что средний возраст населения и доля людей, достигших пенсионного возраста, также будут быстро расти даже в тех странах, где ожидаемая продолжительность жизни намного ниже, чем в среднем по Европе. К 2050 г. больше четверти (27%) населения будут составлять люди в возрасте 65 лет и старше. Масштабы демографического старения также велики в восточно-европейских странах и странах Содружества независимых госу- дарств (СНГ). По мнению экспертов, в течение менее чем двух десятилетий медианный возраст населения стран-участников СНГ увеличится на 10 лет [1]. Процесс старения населения влечет за собой изменение картины заболеваемости и смертности. Достижением минувшего ХХ века было снижение смертности детей от инфекционных заболеваний. Вступление нашей цивилизации в XXI век сопровождается ростом смертности людей преклонного возраста от хронических болезней, характеризующихся разнообразными физическими и психологическими расстройствами, часто влекущими за собой социальные проблемы. В этих условиях системы здравоохранения и социальной защиты населения как взаимодополняющие друг друга отрасли социального государства должны быть в состоянии обеспечить лицам пожилого и старческого возраста своевременную, доступную, квалифицированную, безопасную и качественную медико-социальную помощь, финансово обеспечиваемую за счет как финансовых средств государства, так и ресурсов обществен от межведомственного подхода в организации паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста к национальному плану «здоровое старение» ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ных фондов потребления - ОФП (ОФП - часть фонда потребления национального дохода, предусматривающая удовлетворение потребностей различных социальных групп в общественном благе, например здоровье). Данный подход, основанный на принципе затратной эффективности, позволяет облегчить жизнь пожилых людей и как можно дольше поддерживать достаточный уровень качества их жизни. Касаясь вопроса затратной эффективности медико-социальной помощи, необходимо отметить следующее. С конца 50-60-х годов прошлого столетия, когда научно-техническая революция стала активно вторгаться в сферу медицины, начался процесс диверсификации медицинских услуг на основе развития новейших медицинских технологий. Наряду с традиционными направлениями медицинской деятельности динамичное развитие получила и специализированная медицинская помощь, которая в свою очередь дала толчок бурному развитию высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи. Конечно, это позволило резко повысить эффективность медицинской помощи, но одновременно произошло и удорожание услуг. Аналогичным образом складывалась ситуация и на сегменте медико-социальной реабилитации, техническая научно-методическая модернизация которой позволила повысить медико-социальную эффективность, но неизбежно привела к удорожанию этого вида социально значимого обслуживания, сделав его малодоступным для ряда категорий граждан. Наряду с большими достижениями и благом для общества медицина оказалась для него и тяжелой нагрузкой. Доля расходов от ВВП, затрачиваемая на здравоохранение, стала неуклонно расти. К сожалению, при этом уровень здоровья населения не изменялся пропорционально затратам государственных, общественных и частных расходов, которые стали резко превалировать над показателями здоровья населения и увеличением продолжительности жизни. В связи с этим в большинстве стран мира, реформирующих свои системы здравоохранения и модернизирующие механизмы финансирования медико-социальной помощи, основополагающим стал принцип затратной эффективности. Приближение человека к финалу своей жизни, как правило, сопровождается полиморбидностью и сочетанием хронической и острой патологии. Также меняется его потребность во внимании со стороны членов семьи, медицинских и социальных работников. Завершение жизни - это очень сильное личностное переживание, которое, как правило, требует от пожилого человека всех оставшихся эмоциональных и физических сил. Пожилые и престарелые пациенты, зачастую страдающие неизлечимыми недугами, особенно нуждаются в чуткой медицинской, психологической и социальной помощи. Именно по этой причине гериатрические службы системы здравоохранения и геронтологические службы системы социальной защиты должны быстро и адекватно реагировать на возникающие дополнительные и специфические потребности как в социальной, так и в медицинской помощи у лиц данной возрастной категории. Ведущими задачами в деятельности субъектов этих служб становятся контроль болевого синдрома и других мучительных проявлений болезней, внимательное отношение к пожилым больным, их родственникам, предостав ление четкой информации, а также полноценной медицинской и социальной помощи. Эти меры помогут сохранить достойную жизнь пожилого или престарелого человека до самого конца и оказать поддержку семьям после кончины близкого человека. Пока человек жив, независимо от своего возраста он предпочитает не думать о смерти. А вот системы здравоохранения и социальной защиты населения не могут позволить себе игнорировать эту тему. Сегодня множество людей, подошедших к финалу своей жизни, очень остро нуждаются в более полноценной медицинской и социальной помощи. Организуя и оказывая ее сегодня, руководители и работники этих отраслей должны на межведомственной основе одновременно планировать обеспечение такой помощи всем, кому она может понадобиться. Растущие нужды пожилых людей, страдающих полиморбидной патологией и зависящих от качества медицинского и социального обслуживания, существенно повышают спрос на организацию паллиативной помощи как в гериатрических клиниках, так и в стационарных социальных учреждениях геронтологического профиля. Недостаточное внимание к этому вопросу в современной здравоохранительной и социальной политике - это проблема, стоящая сегодня перед руководителями и организаторами здравоохранения и систем социальной защиты во всех цивилизованных государствах, включая Российскую Федерацию. Несмотря на то что паллиативная помощь изначально была ориентирована на онкологических больных, соблюдение принципов социальной справедливости и равноправия требует распространения этого вида помощи и на иных пациентов, страдающих тяжелой хронической патологией неонкологического характера. Очень важным аспектом в решении этой задачи является и взаимодействие соответствующих служб здравоохранения и социальной защиты, обеспечивающее организацию паллиативной помощи пожилым и престарелым, находящимся на стационарном социально-медицинском обслуживании в учреждениях геронтологического профиля. Дело в том, что пожилым людям, проживающим в геронтологических учреждениях системы социальной защиты, свойственны особые ценности и переживания. Многие из них поступают на постоянное проживание в стационарные геронтологические учреждения по причинам либо полного одиночества и отсутствия должного ухода со стороны близких, либо по настоянию близких родственников, не имеющих возможности, а зачастую и желания обременять себя заботами по уходу за тяжелобольными стариками. Иными словами, наши пожилые и престарелые сограждане поступают в учреждения геронтологического профиля с целью дожития в условиях гарантированного обеспечения социальной и медицинской помощью, а также культурным и коммунальным обслуживанием, предоставляемыми за счет государственных источников финансирования. Следует подчеркнуть, что организация медицинской, психологической, реабилитационной и паллиативной помощи пациентам в геронтологических центрах является базовым аспектом в обеспечении качества жизни пожилых людей, их социальной адаптации к проживанию в стационарных социальных учреждениях. По этой причине любые попытки, связанные с Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2013 отказом от предоставления медицинской помощи пожилым пациентам в учреждениях геронтологического профиля с дальнейшей ее передачей на аутсорсинг в амбулаторно-поликлинические учреждения территориальных систем здравоохранения, не должны получить практического развития. В противном случае это обернется стремительным ростом смертности пожилых и престарелых россиян, находящихся на гарантированном государством социальном обеспечении в учреждениях геронтологической сети. В свою очередь это приведет к срыву задачи, поставленной Президентом РФ перед всеми ведомствами страны, по увеличению СПЖ россиян к 2018 г. до 74 лет. Сегодня все более становится ясно, что современные знания, касающиеся эффективного оказания любых видов как медицинской, так и социальной помощи, редко приводят к значительному улучшению ситуации, если они не сочетаются с целенаправленными усилиями соответствующих ведомств по их внедрению. Само же внедрение любых инноваций должно осуществляться по формуле “создание условий, над созданием систем”. Эта аксиома в полной мере касается и межведомственной задачи по созданию общероссийской геронтологической службы. Геронтологические учреждения и организации могли бы сыграть основополагающую роль в развитии и организации доступной, своевременной, бесплатной, квалифицированной, безопасной и качественной паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста, страдающим тяжелой полимор-бидной патологией и проживающим в стационарных геронтологических учреждениях страны. Этот же принцип должен быть положен в основу формирования второй базисной стратегии социальной геронтологии - формирования национального плана “Здоровое старение”. Вообще принцип создания и реализации национальных планов в здравоохранении и социальной защите очень хорошо зарекомендовал себя в странах ЕС, особенно в период глобальной экономической нестабильности. Одним из первых таких планов был национальный план по борьбе с орфанными (редкими) болезнями. Сегодня в ответ на быстрое демографическое старение своего населения страны участники ЕС активнейшим образом работают над реализацией национальных планов, предусматривающих его здоровое старение. Для того чтобы большинство людей оставались активными и здоровыми в медианном возрасте, требуются существенные межведомственные инвестиции в широкий спектр мероприятий, лежащих в основе формирования национального плана “Здоровое старение”. Данный подход предполагает комплексное решение задач от предупреждения неинфекционных заболеваний и борьбы с ними в течение жизни до укрепления систем здравоохранения с целью расширить доступ пожилых людей к доступным с финансовой точки зрения высококачественным медико-санитарным и социальным услугам. Инвестирование в обеспечение здорового старения - непременное условие для устойчивости стратегий в области здравоохранения и социальной политики в Российской Федерации. К стратегическим направлениям отечественного национального плана “Здоровое старение” можно отнести следующее: ©- 1) обеспечение здорового старения путем заботы о здоровье на протяжении всей жизни; 2) межведомственное взаимодействие по реализации программ “Доступная среда”, “Безопасная среда”, “Поддерживающая среда”; 3) участие общества и бизнес-сообщества в реализации программ здравоохранения с выраженной профилактической и реабилитационной направленностью; 4) социальные программы, включающие комплексные и системные мероприятия по организации длительного ухода, приспособленные к нуждам стареющего населения; 5) проведение углубленных научных исследований по проблемам пожилых, разработка научных методик с последующим их использованием в практике, организация системного мониторинга фактических данных, получаемых в результате внедрения инноваций. Основу профилактических целевых программ для лиц пожилого и старческого возраста должны составлять следующие приоритетные мероприятия: 1) профилактика травматизма (предупреждение падений); 2) вакцинация пожилых людей и предупреждение инфекционных заболеваний; 3) общественная и государственная поддержка обеспечения неформального ухода с особым вниманием к уходу на дому и в учреждениях геронтологического профиля; 4) укрепление потенциала медицинских и социальных работников в области клинической гериатрии и социальной геронтологии. Помимо этого, в рамках плана должна быть предусмотрена реализация как минимум трех социальных программ, связывающих вопросы здорового старения с более широким социальным контекстом: 1) программ, направленных на предупреждение социальной изоляции и социального отчуждения; 2) программ профилактики жестокого обращения с пожилыми и престарелыми людьми; 3) программ по обеспечению качества ухода за пожилыми и престарелыми людьми, включая уход при деменции и паллиативную помощь пациентам, нуждающимся в длительном уходе. Кроме проблемы демографического старения населения в экономически развитых странах и странах переходного периода существуют иные серьезные вызовы в здравоохранительной и социальной сферах. Например, повышение потребности в межсекторальном взаимодействии для охраны здоровья здоровых и борьбы с эпидемией неинфекционных заболеваний. В силу этого все стратегии, направленные на поддержку здорового старения, имеют важнейшее значение для профилактики заболеваний, предупреждения инвалидности и поддержания уровней благополучия, т.е. всех проблем, которые в значительной мере сконцентрированы в группах населения старшего возраста. В ответ на глобальные тенденции старения населения в конце 1990-х годов ВОЗ призвала к смене парадигмы в сторону позитивной концепции старения, определив здоровое старение и активную старость как процесс, который “позволяет людям реализовать их потенциал физического, социального и психического благополучия на протяжении всей жизни и ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ участвовать в жизни общества при обеспечении их безопасности и предоставлении надлежащей защиты и помощи, когда они нуждаются в поддержке”. В 1999 г. Всемирная ассамблея здравоохранения в своей резолюции “Активность - путь к долголетию” призвала государства-члены обеспечить “наивысший достижимый уровень здоровья и благополучия граждан старшего возраста” [2]. В резолюции “Укрепление активной и здоровой старости”, принятой в 2005 г., внимание уделялось развитию первичной медикосанитарной помощи, соответствующей потребностям пожилых людей [3]. В 2012 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла еще одну немаловажную резолюцию “Укрепление политики в области неинфекционных заболеваний для содействия активной старости” [4]. Все эти шаги являются следствием развития международной здравоохранительной политики “Здоровье-21” (“Здоровье для всех в XXI веке”), принятой в 1999 г. [5]. Это обновленный вариант Европейской стратегии “Здоровье для всех”, к которой Российская Федерация как правоприемница бывшего СССР также присоединилась. На Второй Всемирной ассамблее по проблемам старения, прошедшей в Мадриде (Испания) в 2002 г., был принят Мадридский международный план действий по проблемам старения (MIPAA) [6], к которому присоединилась и Россия. Продолжением Мадридского плана действий стал разработанный ВОЗ документ “Содействие активной старости: основы политики” [7]. Формирование, развитие и поддержка концепции здорового старения и одноименного национального плана может стать вкладом в устойчивость систем здравоохранения и социальной защиты как в самой России, так и за ее пределами. Реализация данной концепции позволит людям старших возрастных групп оставаться активными, автономными и полностью интегрированными в общественную жизнь. Это связано с тем, что основу концепции здорового старения составляют следующие аспекты: 1. Она отвечает на растущие потребности и ожидания стареющего населения в отношении более эффективного содействия укреплению здоровья и совершенствования медико-санитарных и социальных услуг, включая поддержку самопомощи. 2. Она признает фундаментальное право каждого независимо от возраста на обладание наивысшим достижимым уровнем физического и психического здоровья. 3. Она принимает во внимание растущий объем фактических данных о неэффективности и недостатках в отношении качества и доступа к услугам, включая профилактику (на всех уровнях - первичном, вторичном и третичном). 4. Все мероприятия по обеспечению здорового старения вносят значительный вклад в сокращение разрыва по показателям здоровья и благополучия как между субъектами РФ, так и между социальноэкономическими и демографическими группами. 5. Мероприятия по обеспечению здорового старения взаимодействуют со стратегиями социальной защиты, направленными на предотвращение все еще широко распространенного в Европе риска бедности среди пожилых людей. Подводя итог изложенному выше, необходимо подчеркнуть, что в настоящее время в Российской Федерации сложились как объективные, так и субъективные основания приступить к разработке и практической реализации Национального плана “Здоровое старение”. Реализация данной стратегии позволит обеспечить реальную, а не на словах, реформу всей социальной сферы страны. Отсутствие системных государственных мер по этому вопросу не позволит приступить к эффективной реализации программы “Активное долголетие 2011-2015”, инициированной рядом отраслевых министерств страны.

About the authors

A. A Lebedev

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: prof.lebedev@yandex.ru

I. V Arkhipov

Russian scientific and methodical Gerontology Center

S. N Puzin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

M. A Shurgaya

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

S. A Chandirly

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

D. S Ogay

Moscow Regional Cancer

O. T Bogova

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

V. N Potapov

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

References

Supplementary files