THE REASONS AND WAYS OF NEGLEKTA AND “REPULSION” SYNDROMES ELIMINATION IN PATIENTS AFTER STROKE — FACTORS, WHICH PREVENT ADEQUATE REHABILITATION

Full Text

Инсульты выдвигают перед обществом серьезные медико-социальные и экономические задачи, а организация помощи пациентам с данной патологией нуждается в дальнейшем совершенствовании [1—3]. Инсульт является одной из основных причин длительной и глубокой инвалидизации [4, 5]. К основным факторам, сдерживающим проведение адекватной реабилитации пациентов после инсульта, можно отнести синдром неглекта (синдром зрительно-пространственных нарушений) и синдром “отталкивания” (push-синдром). Синдром неглекта, заключающийся в утрате пациентом способности реагировать на внешнее воздействие или воспринимать информацию со стороны, противоположной пораженному полушарию головного мозга, встречается у пациентов после инсульта достаточно часто. По данным различных авторов, этот синдром отмечается у 33—85% больных с правополушарным инсультом [6] и у 24% — с левополушарным [7]. По мнению ряда авторов, синдром неглекта в значительной мере снижает эффективность реабилитации [6, 8, 9] и является одним из основных признаков неблагоприятного прогноза восстановительного лечения [10, 11]. Синдром “отталкивания”, который нередко является следствием синдрома неглекта, встречается у 10—15% пациентов с инсультом [12, 13]. Синдром “отталкивания” заключается в нарушении доминирующей позы пациента в положении “сидя” (больной, отталкиваясь рукой, активно отклоняется в пораженную сторону) и в трудностях, возникающих при попытках перевести пациента в положение “стоя” (невозможность перенести массу тела на здоровую ногу) [12—14]. По мнению ряда авторов, данный синдром в значительной степени уменьшает реабилитационный потенциал и ухудшает реабилитационный прогноз пациентов, перенесших инсульт [12, 13]. Существует ряд правил проведения восстановительного лечения пациентов после инсульта, страдающих синдромами неглекта и «отталкивания». Однако влияние соблюдения данных правил на эффективность реабилитации практически не изучалось, что и послужило стимулом к выполнению настоящего исследования, целью которого является повышение эффективности реабилитации пациентов после инсульта. в ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ Материал и методы Настоящее исследование проводилось в два этапа. На первом этапе изучалось влияние синдромов неглекта и “отталкивания” на степень восстановления неврологических функций пациентов и уровень бытовой и социальной адаптации. На втором этапе проведен анализ влияния соблюдения правил ведения пациентов с данными синдромами на их устранение. На первом этапе исследования анализу были подвергнуты результаты восстановительного лечения 825 пациентов, перенесших инсульт за 2 мес до момента начала исследования, которые были разделены на 3 группы (по 275 больных в каждой): ♦ пациенты, у которых отсутствовали синдромы неглекта и “отталкивания”; ♦ пациенты, у которых наблюдался синдром неглекта; ♦ пациенты, у которых наблюдался синдром “отталкивания” (у 165 из них наблюдался и синдром неглекта). Демографические характеристики пациентов первого этапа — средний возраст 422 женщин и 403 мужчин — 63,7 года (от 38 до 82 лет). Определялись степень восстановления неврологических функций и уровень бытовой адаптации пациентов в зависимости от отсутствия или наличия синдромов неглекта и “отталкивания”. Нарушение и восстановление неврологических функций определялись при помощи шкал Бартел [15], Линдмарка [16] и Скандинавской [17]. Соответственно полученным результатам степень восстановления определялась следующим образом: отсутствие восстановления — среднее арифметическое число баллов, набранное по всем трем перечисленным шкалам, составляло менее 30% баллов от их максимального количества; минимальное — 30—49%; удовлетворительное — 50-74%; достаточное — 75— 94%; полное — более 94%. Уровень бытовой и социальной адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон [18]. Соответственно полученным результатам степень бытовой адаптации определялась следующим образом: отсутствие бытовой адаптации — 0 баллов; минимальная — 1—29 баллов; удовлетворительная — 30—45 баллов; достаточная — 46—58 баллов; полная — 59 баллов. На втором этапе исследования 550 пациентов с синдромами неглекта и “отталкивания” были разделены на 2 группы по 275 больных в каждой в зависимости от соблюдения и несоблюдения правил ведения больных с вышеупомянутыми синдромами. Демографические характеристики пациентов второго этапа — средний возраст 295 женщин и 255 мужчин составил 65,5 года (от 40 до 83 лет). Соблюдаемые в ходе проведения исследования правила ведения пациентов с синдромами неглекта и “отталкивания”: ♦ расположение предметов перед пациентом, постепенно от одного занятия к другому смещение их в сторону поражения; ♦ обращение к пациенту во время общения с ним с пораженной стороны; ♦ расположение стимулирующих объектов (прикроватной тумбочки, телевизора) также с пораженной стороны; ♦ расположение кровати пациента таким образом, чтобы дверь в палате находилась с пораженной стороны; ♦ нанесение ярких меток на окружающие предметы; ♦ использование игр, требующих широкого пространства (домино); ♦ работа на листах, разделенных пополам; ♦ анализ изображений предметов, имеющих симметричную правую и левую стороны (циферблат часов); ♦ проведение занятий с пациентом, вырабатывающих у него возможность потянуться здоровой рукой в здоровую сторону. Степень нарушения и восстановления неврологических функций, а также уровень бытовой адаптации пациентов оценивались так же, как при проведении первого этапа исследования. Кроме того, эффективность восстановительного лечения в ходе проведения второго этапа исследования оценивалась по отсутствию различных признаков синдромов неглекта: ♦ геминевнимание (отсутствие адекватного ответа на окружающие пациента раздражающие стимулы: приближение людей, различные звуки); ♦ тактильное угасание (утрата способности реагировать на тактильные стимулы при одновременном тактильном стимулировании обеих сторон); ♦ зрительное угасание (утрата способности реагировать на зрительные стимулы при одновременном стимулировании обоих полей зрения); ♦ аллоэстезия (ощущение сенсорных стимулов на стороне, противоположной стимуляции); ♦ анозогнозия (отрицание нарушений неврологических функций); ♦ отрицание принадлежности конечностей одной стороны своему телу. При наличии хотя бы одного из перечисленных выше признаков синдром неглекта признавался положительным. Также эффективность лечения оценивалась с помощью тестирования на способность сохранения устойчивости и равновесия [10]: ♦ статического равновесия в положении “сидя” в течение 1 мин при равномерном распределении массы тела на обе ягодичные области; ♦ статического равновесия в положении “стоя” в течение 10 с при равномерном распределении массы тела на обе нижние конечности. При полной или частичной неспособности выполнения хотя бы одного из этих тестов синдром “отталкивания” признавался положительным. Представители экспериментальных групп подбирались по принципу matched-controled, т.е. были сопоставимы по возрасту, полу, степени нарушения неврологических функций и уровню выраженности бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию, а также по используемым видам и методам восстановительного лечения. Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 13.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков χ2, точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности (J). Результаты и обсуждение Представлены степень восстановления неврологических функций пациентов и уровень их бытовой адаптации в зависимости от наличия или отсутствия синдромов неглекта и “отталкивания”. Отсутствие данных синдромов достоверно влияет на улучшение результатов восстановленного лечения (р < 0,0001; J = 40,5 и 44,4%). Так, среди пациентов данной группы достаточное и полное восстановление неврологических функций отмечалось у 73,2% больных. В группах пациентов, имеющих синдром неглек-та и синдром “отталкивания”, достаточное и полное восстановление наблюдалось у 24,5 и 18,8% больных соответственно. Согласно результатам исследования, также наблюдаются достоверные различия и высокий уровень доли общей взаимной информации в достижении бытовой независимости между группой пациентов, у которых отсутствовали синдромы неглекта и “отталкивания”, с одной стороны, и группами пациентов, имеющих данные синдромы, — с другой (р < 0,0001; J = 51,6 и 52,1%). Среди не имеющих синдромы неглекта и “отталкивания” пациентов достаточная и полная степень бытовой адаптации наблюдалась у 74,8% больных. Среди пациентов, страдающих синдромами неглекта и “отталкива Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2, 2013 ния”, достаточная и полная степень бытовой адаптации наблюдалась у 22,6 и 19,8% больных соответственно. Согласно результатам второго этапа исследования, соблюдение правил ведения пациентов с синдромами неглекта и “отталкивания” в достоверной степени способствует устранению данных синдромов (р < 0,0001; J = 34,6%). Так, среди пациентов данной группы достаточное и полное восстановление неврологических функций отмечалось у 65,4% больных. В группе пациентов, при реабилитации которых соответствующие правила не соблюдались, достаточное и полное восстановление неврологических функций наблюдалось у 32,5% больных. Также наблюдаются достоверные различия и высокий уровень доли общей взаимной информации в выраженности бытовой адаптации между группами пациентов, при проведении реабилитации которых соблюдались и не соблюдались правила ведения больных с синдромами неглекта и “отталкивания” (р < 0,0001; J = 33,7%). Среди пациентов, при реабилитации которых соблюдались правила, достаточная и полная степень бытовой адаптации наблюдалась у 68,3% больных. Среди проходивших реабилитацию без соблюдения соответствующих правил достаточная и полная степень бытовой адаптации наблюдалась у 35,5% больных. Таким образом, результаты исследования убедительно свидетельствуют о том, что соблюдение правил ведения пациентов с синдромом неглекта и синдромом “отталкивания” в значительной мере повышает эффективность восстановительного лечения пациентов после инсульта, увеличивая степень восстановления их неврологических функций и уровень их бытовой адаптации. Кроме того, как показали результаты исследования, соблюдение данных правил в достоверной степени способствует устранению синдрома неглекта (р < 0,001). Так, в группе пациентов, проходивших восстановительное лечение с соблюдением правил их ведения, синдром неглекта отмечался после реабилитации у 22,7% больных. В то же время среди не соблюдавших правила пациентов данный синдром наблюдался у 60,8% пациентов. Также соблюдение правил ведения пациентов с изучаемыми синдромами достоверно уменьшает распространенность синдрома “отталкивания” (р < 0,001), который наблюдался у 23,5% пациентов на фоне соблюдения вышеобозначенных правил ведения пациентов и у 70,6% больных, реабилитация которых проходила без соблюдения таковых. Заключение Согласно результатам настоящего исследования, соблюдение правил ведения пациентов после инсульта с синдромами неглекта и «отталкивания» в достоверной степени снижает их распространенность и соответственно повышает эффективность проводимого восстановительного лечения, увеличивая степень восстановления неврологических функций пациентов, уровень их бытовой адаптации и соответственно качество жизни. В то же время, как показали результаты проведенного исследования, указанные синдромы в значитель ной степени ухудшают реабилитационный прогноз и понижают реабилитационный потенциал пожилых пациентов после инсульта. Учитывая незначительное количество исследований, посвященных решению обсуждаемой в представленной работе проблемы, можно отметить, что дальнейшие исследования в этой области представляются весьма интересными и крайне полезными.

About the authors

V. V Kovalchuk

N.A. Semashko State Hospital № 38

Email: vikoval67@mail.ru
196601, St. Peterurg, Russion Federation

G. I Shvartsman

I.I. Mechnikov Northwestern State Medical University

195067, St. Petersburg, Russian Federation

A. O Gusev

N.A. Semashko State Hospital № 38

196601, St. Peterurg, Russion Federation

References

Supplementary files