Medical and social aspects of disability among prematurely born children

Full Text

Сохранение жизни и здоровья недоношенным новорожденным продолжает оставаться одной из важнейших задач в перинатологии и педиатрии. Изучение проблемы недоношенности приобретает все большую актуальность в связи с введением в Российской Федерации критериев живорожденности согласно рекомендациям ВОЗ. В настоящее время демографическая ситуация в Пермском крае характеризуется положительной динамикой. Коэффициент рождаемости в регионе в 2011 г., как и в 2010 г., составил 14,1 родившегося на 1000 детского населения (2009 г. - 13,3), что выше среднероссийского уровня (12,6). Отмечается снижение младенческой смертности на 14,2%. Доля детей, родившихся раньше срока, на протяжении двух лет стабильна и составляет 5,3% от всех родившихся, в то время как в Российской Федерации - 6-8%. В настоящее время актуальна проблема выхаживания и выживания этой категории новорожденных. В Пермском крае недоношенные дети из родильных отделений переводятся на этап выхаживания в специализированное отделение городской детской клинической больницы (ГДКБ) №1 (табл. 1). Дети, родившиеся преждевременно, постоянно находятся в центре внимания врачей-педиатров, по- Для корреспонденции: Плотникова Ольга Александровна - зам. руководителя по экспертной работе, врач по медико-социальной экспертизе; 614010, г. Пермь, Комсомольский проспект, д. 77; е-mail: plotnikovaoa@mail.ru. скольку именно среди них отмечается наиболее высокий удельный вес перинатальной патологии. Гипоксия, различные повреждающие факторы, влияющие на плод в разные сроки беременности, внутриутробные инфекции и ряд других причин вызывают нарушение внутриутробного развития плода, что приводит в последующем к отклонениям в развитии ребенка и определяет формирование детской инвалидности. У детей, родившихся недоношенными, инвалидность достигает 40% [1]. Целью нашего исследования явились изучение течения беременности и родов, а также оценка соматического и психомоторного развития детей, родившихся недоношенными, которым была установлена категория «ребенок-инвалид» в ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Пермскому краю» в 2010-2011 гг. Изучены 128 актов освидетельствования детей в возрасте от 0 до 7 лет. Дана клиническая оценка соматического и психоневрологического статуса, данных офтальмологического и сурдологического исследований, а также проведен анализ направлений на медикосоциальную экспертизу. Полученные материалы свидетельствуют, что в изучаемой группе дети в возрасте 0-3 лет составили 85,2%, 4-7 лет - 14,8%. По полу преобладали мальчики (58,6%), по месту жительства - горожане (65,5%). Патологическое течение беременности отмечалось в 100% наблюдений. В медицинских документах зафиксирована угроза преждевременных родов у 39% Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2013 Таблица 1 Распределение недоношенных детей по массе тела, по данным специализированного отделения ГДКБ № 1, в 2009-2011 гг. Масса тела при рождении, г 2009 г. 2010 г. 2011 г. абс. % абс. % абс. % До 1000 27 3,1 31 3,5 37 4,4 1000-1500 151 17,3 173 19,6 145 17,5 1500-2000 322 36,9 346 39,3 329 39,5 Более 2000 373 42,7 332 37,6 321 38,6 Всего... 873 100 882 100 832 100 матерей, 45% женщин страдали воспалительными заболеваниями половых органов, 27% имели хронические заболевания. Внутриутробные инфекции выявлены в 23%, фетоплацентарная недостаточность отмечалась в 19% случаев. Группа социального риска составила 7,8%, не состояли на учете в женской консультации 9% женщин. Анализ течения родов выявил следующие особенности. Дети, родившиеся от первых родов, составили 42,2%, от повторных - 57,8%. Многоплодные беременности отмечались в 8,6% случаев. Треть детей родились путем кесарева сечения (31,3%), отслойка плаценты наблюдалась в 10,9%, ягодичное предлежание было в 4,7%, с обвитием пуповины вокруг шеи родилось 4,7%, поперечное положение плода выявлено в 3,1%, домашние роды были в 1,6% случаев. Гестационный возраст при рождении колебался от 26 до 36 нед, и дети были разделены на 3 группы: 1-я группа (26-29 нед) - 50 (39%); 2-я группа (30-32 нед) - 45 (35%); 3-я группа (33-35 нед) - 33 (26%). В зависимости от массы тела дети распределились следующим образом: с массой тела менее 1000 г родилось 12 (9%) человек, 1000-1500 г - 66 (52%), 15002000 г - 28 (22%), 2000-2500 г - 22 (17%) человека. Все дети исследуемой группы имели при рожде нии гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Оценка по шкале Апгар составляла у 30 (23%) детей 1-3 балла, у 48 (38%) детей - 4-6 баллов, у 50 (39%) детей - 7-8 баллов. Изучены данные комплексного инструментального обследования детей, зафиксированные в медицинских документах. В остром периоде при проведении нейросонографии у 58% детей выявлена перивентри-кулярная лейкомаляция, 12% перенесли вентрикулит, менингоэнцефалит, у 6% обнаружен гипертензион-ный синдром, у 24% детей отмечались геморрагические поражения ЦНС среднетяжелой и тяжелой степени (внутрижелудочковые, перивентрикулярные и паренхиматозные кровоизлияния). МРТ головного мозга проведена 60 (46,9%) детям, что позволило выявить атрофические изменения в 36,7%, врожденные аномалии развития головного мозга - в 26,7% (гипогенезия мозолистого тела - 7 человек, гетеротопия теменных долей - 3 человека, шизэнцефалия, порэнцефалия - 2 человека, аномалия Денди-Уокера - 4 человека), гидроцефалию - в 36,7% случаев. Данные ЭЭГ представлены в медицинских документах у каждого четвертого (24,4%) ребенка. При этом изменения ЭЭГ органического характера зарегистрированы в 61,3% случаев, эпилептическая активность выявлена в 38,7% случаев. Категория «ребенок-инвалид» устанавливалась преимущественно детям с диагнозом ДЦП (табл. 2), они составили 64,0% от числа всей исследуемой группы. Чаще всего поражались дети, родившиеся в сроке гестации 26-29 нед (72%). Клинически преобладали формы в виде спастического тетрапареза (52,5%) и нижнего парапареза (33,8%). Гемипаре-тическая форма встречалась у 10%, гиперкинетиче-ская - у 2,5%, атонически-астатическая - у 1,25% детей. С декомпенсированной гидроцефалией на МСЭ был направлен 21 (16,4%) ребенок. У большинства (76,2%) из них срок гестации составлял 26-32 нед, Таблица 2 Структура нозологических форм и степени функциональных нарушений в зависимости от гестационного возраста Нозологические формы Всего 26-29 нед 30-32 нед 33-35 нед абс. % абс. % абс. % абс. % ДЦП 82 64,0 36 72,0 28 65,1 18 51,4 Г идроцефалия 21 16,4 9 18,0 7 16,3 5 14.3 Умственная отсталость 12 9,4 5 10,0 4 9,3 3 8,5 Нейросенсорная тугоухость 4 3,1 - - 3 7,0 1 2,9 Дисфункция коры надпочечников 1 0,8 - - 1 2,3 - - Задержка психического развития 6 4,7 - - - - 6 17,1 Врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта 1 0,8 - - - - 1 2,9 Врожденные аномалии костно-мышечной системы 1 0,8 - - - - 1 2,9 Всего... 128 100,0 50 39,0 43 33,6 35 27,4 Функциональные нарушения: умеренные 38 29,6 10 20,0 15 34,9 13 37,1 выраженные 55 42,9 27 54,0 18 41,9 10 28,6 значительно выраженные 35 27,5 13 26,0 10 23,2 12 34,3 ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Таблица 3 Распределение изучаемой группы с учетом ограничений основных категорий жизнедеятельности и степени их выраженности Категории жизнедеятельности Всего Ограничение абс. % I степень II степень III степень абс. % абс. % абс. % Самообслуживание 84 65,6 16 19,0 37 44,0 31 37,0 Передвижение 124 96,9 22 17,7 50 40,3 52 42,0 Обучение 58 45,3 17 29,2 26 44,8 15 26,0 Ориентация 53 41,4 19 35,8 20 37,7 14 26,5 Контроль 38 29,7 9 24,0 14 37,0 15 39,0 Общение 71 55,5 21 30,0 27 38,0 23 32,0 при этом практически всем этим детям была проведена операция вентрикулоперитонеального шунтирования. Инвалидность вследствие умственной отсталости установлена 12 (9,4%) детям, из них легкой степени -41,7%, умеренной - 41,7%, тяжелой - 16,7%. Сопутствующую патологию в виде частичной атрофии дисков зрительных нервов имели 30% детей, косоглазия - 34%, ретинопатии недоношенных - 7%, эпилепсии - 10%, бронхолегочной дисплазии -12%, врожденного порока сердца - 4%, врожденного вывиха бедра - 1,5%, хронического течения внутриутробных инфекций - 10%, дистрофии по типу гипотрофии - 7%. Нами была проведена оценка степени выраженности функциональных нарушений (см. табл. 2). Выявлено, что во всех сроках гестации превалировали выраженные функциональные нарушения, реже отмечались умеренные и значительно выраженные. В большинстве случаев дети имели нарушения нескольких функций организма. Нарушения статодинамической функции выявлены у 50,5% детей, при этом умеренной степени у 21%, выраженной степени у 27%, значительно выраженной степени у 32%. Нарушения психических и речевых функций отмечались у 46,5% детей, при этом преимущественно выражен ной степени у 41,3% и значительно выраженной степени у 34,8%. Нарушения сенсорных функций выявлены у 2,5% детей (умеренной степени - у 20%, выраженной - у 80%). Нарушения функции обмена веществ и энергии умеренной степени отмечено у 0,5% детей. Наличие у детей стойких нарушений функций организма привело к развитию ограничений основных категорий жизнедеятельности (ОЖД) (табл. 3). При оценке ОЖД детей-инвалидов исследуемой группы выявлено, что 96,9% имели ограничения в передвижении, 65,6% - в самообслуживании, 55,5% - в общении, 45,3% - в обучении, 41,4% - в ориентации, 29,7% - в контроле за своим поведением. Проведенный анализ показал, что категория «ребенок-инвалид» устанавливалась недоношенным детям преимущественно с диагнозом ДЦП, родившимся в сроки гестации 26-29 нед, имеющим выраженные и значительно выраженные нарушения статодинамической и психических функций, приводящих к ограничениям жизнедеятельности по категориям передвижение и самообслуживание II-III степени, обучение, ориентация, общение II степени. Таким образом, у недоношенных детей не удается избежать серьезных последствий поражения органов и систем, ограничивающих их жизнедеятельность.

About the authors

N. V Nekrasova

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Perm region

Ye. A Fedyanina

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Perm region

O. A Plotnikova

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Perm region

Email: plotnikovaoa@mail.ru

References

Supplementary files