Analysis of disability due to HIV-infection and tuberculosis in the Volgograd region in 2009-2011

Full Text

ВИЧ-инфекция - хронически прогрессирующий процесс, на поздних стадиях (4А, 4Б, 4В, 5) проявляется вторичными инфекциями. Связанные с ней заболевания с широким полиморфизмом клинических проявлений и различной степенью нарушений функций организма приводят к ограничению жизнедеятельности больных и нередко к инвалидности. Эти состояния обусловливают социальную недостаточность, нарушают социальные связи и интеграцию больного в общество. ВИЧ-инфицированные лица нуждаются в мероприятиях по социальной защите на протяжении всей жизни [1]. Клиника ВИЧ-инфекции в стадии вторичных проявлений характеризуется чрезвычайно высокой ко- Для корреспонденции: Быхалов Леонид Сергеевич - канд. мед. наук, врач по МСЭ фтизиатр бюро медико-социальной экспертизы N° 32; 400136, г. Волгоград, ул. Новороссийская, 41; e-mail: leonby-vgd@yandex.ru. инфицированностью туберкулезом. Отмечено, что у 75% обследованных больных с данной патологией различные формы туберкулеза впервые возникли на фоне ВИЧ-инфекции, 25% - имели в анамнезе туберкулез органов дыхания [2]. Анализ интенсивных показателей инвалидности в динамике при коинфекции ВИЧ/туберкулез с учетом медико-социальных параметров больных поможет выявить подходы в экспертной оценке и реабилитации данной категории лиц. Цель исследования - изучить интенсивные показатели инвалидности при ВИЧ-инфекции и туберкулезе, структуру инвалидности, при коинфекции ВИЧ/ туберкулез в Волгоградской области c учетом некоторых медико-социальных параметров. Материал и методы Изучены медицинские акты, посыльные листы, формы № 7-собес бюро МСЭ фКу «ГБМСЭ по Волгоградской области» за 2009-2011 гг. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2, 2014 Результаты и обсуждение Инвалидность вследствие болезней, вызванных ВИЧ, у взрослого населения в структуре первично и повторно признанных инвалидами в РФ составляет 0,1-0,2% с уровнями 0,15 и 0,21 на 10 тыс. взрослого населения в 2009 г. [3]. По полученным данным, в Волгоградской области уровни первичной и повторной инвалидности вследствие ВИЧ-инфекции составляют 0,04-0,05 на 10 тыс. населения и находятся в пределах средних показателей по РФ (табл. 1). Показатели первичной и повторной инвалидности по туберкулезу в РФ за последние три года держатся на уровнях 2,2-2,5, 5,5-5,9 с более высокими показателями у трудоспособного населения 2,8-2,9, 6,657,1. В Волгоградской области интенсивные показатели у впервые признанных инвалидами по туберкулезу составляют 4,2-5,4 на 10 тыс. населения с пиком уровней в трудоспособном возрасте 5,6-7,0. Показатели повторно признанных инвалидами находятся на уровнях 10,6-10,7 и 13,5-13,7 в трудоспособном возрасте (табл. 2). Анализируя интенсивные показатели впервые и повторно признанных инвалидами вследствие туберкулеза в Волгоградской области, можно говорить о стабилизации и снижении динамики выхода на инвалидность. Несмотря на снижение показателя первичной инвалидности по туберкулезу, уровни остаются очень высокими по сравнению с общими показателями по РФ. До настоящего времени в Волгоградской области не проводился анализ инвалидности вследствие коинфекции ВИЧ/туберкулез, а данные официальных статистических отчетов БМСЭ не располагают этой информацией, так как в них используются только Таблица 1 Показатели первичной и повторной инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ в РФ и в Волгоградской области за период 2009-2011 гг. на 10 тыс. населения Показатель 2009 г. 2010 г. 2011 г. Первичная инвалидность вследствие ВИЧ-инфекции в РФ 0,2 0,2 0,2 Первичная инвалидность вследствие ВИЧ-инфекции по Волгоградской области 0,04 0,04 0,05 Первичная инвалидность вследствие ВИЧ-инфекции у трудоспособного населения в РФ 0,2 0,25 0,4 Первичная инвалидность вследствие ВИЧ-инфекции у трудоспособного населения по Волгоградской области 0,05 0,06 0,07 Повторная инвалидность вследствие ВИЧ-инфекции в РФ 0,2 0,25 0,25 Повторная инвалидность вследствие ВИЧ-инфекции по Волгоградской области 0,05 0,06 0,07 Повторная инвалидность вследствие ВИЧ-инфекции у трудоспособного населения в РФ 0,2 0,2 0,2 Повторная инвалидность вследствие ВИЧ-инфекции у трудоспособного населения по Волгоградской области 0,13 0,13 0,11 показатели и структура инвалидности отдельно по туберкулезу или ВИЧ-инфекции. Выявленные региональные особенности обусловили необходимость более глубокого анализа выхода на инвалидность вследствие туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией в Волгоградской области. С 2009 по 2011 г. в ФКУ ГБ МСЭ по Волгоградской области прошли освидетельствование 196 больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. В общем количестве освидетельствованных по туберкулезу в Волгоградской области ВИЧ-инфекция встречалась в среднем в 2,2% случаев (табл. 3). В данной табл. 3 представлена возрастающая динамика освидетельствований больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Изучена структура первичной инвалидности вследствие туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Волгоградской области. Всего в период с 2009 по 2011 г. впервые освидетельствован на группу инвалидности 81 человек. В 100% случаев (n = 81) была установлена группа инвалидности, так как освидетельствуе-мые имели стойкие нарушения функций организма с различной степенью выраженности, от умеренных до резко выраженных, с различными ограничениями категорий жизнедеятельности (табл. 4). Характеризуя данные табл. 4, можно выделить возрастающую динамику показателей первичной инвалидности у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом. Структура первичной инвалидности вследствие ВИЧ-ассоциированного туберкулеза с учетом групп инвалидности выглядит следующим образом (табл. 5). Инвалидность I группы была установлена в среднем в 5% случаев с ростом показателя в 2011 г. II группа инвалидности в среднем составила 72% случаев с некоторым снижением в 2011 г. III группа составила Таблица 2 Показатели первичной и повторной инвалидности по туберкулезу в РФ и в Волгоградской области за период 2009-2011 гг на 10 тыс. населения Показатель 2009 г. 2010 г. 2011 г. Первичная инвалидность вследствие туберкулеза в РФ 2,5 2,2 2,1 Первичная инвалидность вследствие туберкулеза по Волгоградской области 5,41 4,65 4,2 Первичная инвалидность вследствие туберкулеза у трудоспособного населения в РФ 2,8 2,9 2,8 Первичная инвалидность вследствие туберкулеза у трудоспособного населения по Волгоградской области 7,0 6,1 5,6 Повторная инвалидность вследствие туберкулеза в РФ 5,9 5,6 5,5 Повторная инвалидность вследствие туберкулеза по Волгоградской области 10,6 10,8 10,7 Повторная инвалидность вследствие туберкулеза у трудоспособного населения в РФ 6,7 7,1 5,5 Повторная инвалидность вследствие туберкулеза у трудоспособного населения по Волгоградской области 13,5 13,7 13,7 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА ИНВАЛИДНОСТИ Таблица 3 Общие показатели освидетельствований больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией Показатель 2009 г. 2010 г. 2011 г. абс. % абс. % абс. % Всего освидетельствовано больных туберкулезом 3432 100 3306 100 3188 100 Из них больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией 41 1,95 67 2 88 2,76 Таблица 4 Результаты первичных освидетельствований больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией Показатель 2009 г. 2010 г. 2011 г. абс. % абс. % абс. % Всего освидетельствовано впервые больных ВИЧ-ассоци-ированным туберкулезом 21 100 28 100 32 100 Из них признано инвалидами впервые 21 100 28 100 32 100 В том числе трудоспособного возраста 21 100 28 100 32 100 23% случаев впервые признанных инвалидами за исследованный период. У ВИЧ-инфицированных пациентов активный туберкулез может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции, а в более поздние периоды ВИЧ-инфекции возникает иммуносупресия, которая приводит к изменению клинической структуры туберкулеза [4]. Произведено исследование клинико-нозологической структуры впервые признанных инвалидами за 2009 2011 гг. Направленные в БМСЭ пациенты имели ВИЧ-инфекцию на стадии 3(А, Б), 4 (А, Б, В) по классификации, утвержденной приказом Минздравсоц-развития России № 166 от 17.03.06. Туберкулезный процесс, по нашим наблюдениям, выявлен в среднем через 7-8 лет после установления диагноза ВИЧ-инфекции, рецидивы возникали через 2-3 года после клинического излечения. Клинико-морфологические формы туберкулеза у впервые признанных инвалидами за исследуемый период представлены в табл. 6. Из представленной табл. 6 видно, что в большинстве случаев (49,2%) наиболее часто встречающейся клинико-морфологической формой у впервые признанных инвалидами за исследуемый период является инфильтративный туберкулез легких, 2-е место занимает диссеминированный туберкулез (25,6%), на 3-м месте фиброзно-кавернозный туберкулез легких (9,2%). Сравнительно небольшую долю составляют генерализованные формы (6,6%): легочная форма сочетается с туберкулезом центральной нервной системы, лимфатической системы, туберкулезом костей и мочевыделительной системы. Генерализованные формы туберкулеза заслуживают особого внимания, так как протекают с прогрессированием туберкулеза и иммунодефицитного состояния и приводят к более высоким группам инвалидности [5]. Таблица 5 Структура первичной инвалидности вследствие ВИЧ-ассоци-ированного туберкулеза с учетом групп инвалидности в Волгоградской области за период 2009-2011 гг. Группа инвалидности 2009 г. 2010 г. 2011 г. абс. % абс. % абс. % I 1 4,7 1 3,6 2 6,3 II 16 76,2 20 71,4 22 68,7 III 4 19,1 7 25 8 25 Всего... 21 100 28 100 32 100 Был проанализирован показатель иммунного статуса: количество СВ4+-клеток. Средний показатель CD4+-клеток составил у инвалидов I группы 93,5 кл/мкл (43-202 кл/мкл), II группы 369 кл/мкл (85-539 кл/мкл), III группы 516 кл/мкл (185-911 кл/мкл). CD4+-клетки (Т-хелперы) являются индукторами специфического ответа при туберкулезе. Снижение их количества или функциональной активности приводит к прогрессированию туберкулезного процесса [5]. Были изучены социальные параметры инвалидов с учетом половых, возрастных различий, места проживания, образовательного и профессионального статуса. Распределение по гендерным различиям выглядит следующим образом: основной контингент (78,2%) составили мужчины, женщины соответственно 21,8%. Средний возраст признанных инвалидами с двойной инфекцией составил 34,6 года. Значительная часть признанных инвалидами вследствие коинфекции ВИЧ/туберкулез проживала в городе - 88%, только Таблица 6 Клинико-морфологические формы туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией у впервые признанных инвалидами в 2009-2011 гг. Нозологическая форма 2009 г. 2010 г. 2011 г. абс. % абс. % абс. % Очаговый туберкулез 1 4,8 3 10,7 2 6,3 Инфильтративный туберкулез 10 47,6 14 50 16 50 Диссеминированный туберкулез 5 23,8 7 25 9 28,1 Фиброзно-кавернозный туберкулез 3 14,3 2 7,1 2 6,3 Казеозная пневмония 0 0 1 3,1 Цирротический тубер 0 0 0 кулез Туберкулома 0 0 0 Туберкулез плевры 0 0 1 3,1 Мочеполовой тубер- 0 0 0 кулез Туберкулез костей 0 0 0 Абдоминальный тубер- 0 0 0 кулез Туберкулез лимфатиче- 0 0 0 ских оузлов Генерализованный туберкулез 2 9,5 2 7,2 1 3,1 Всего... 21 100 28 100 32 100 Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2, 2014 12% - жители сельской местности. Основную часть (62%) инвалидов составили лица с основным общим образованием, из них начальное профессиональное образование имели 25%, среднее профессиональное 58%, не имели профессии 17%. Среднее (полное) общее образование имели 38% инвалидов, из них наибольший удельный вес (45%) составили инвалиды, которые не имели профессионального образования, начальное профессиональное образование в этой группе получили 36% инвалидов, среднее профессиональное образование - 16% и высшее профессиональное образование - 3%. Основные представленные профессии - слесарь, токарь, техник-электрик, повар-кондитер, автокрановщик, водитель и др. Не имели постоянной работы на момент освидетельствования 96% больных, что говорит о социальной, профессиональной дезадаптации данной категории лиц. Заключение В Волгоградской области отмечается увеличение показателя первичной инвалидности по ВИЧ-инфекции с 0,04 до 0,05 и более высокими цифрами у трудоспособных лиц до 0,07 на 10 тыс. населения соответствующего возраста. Несмотря на снижение показателей выхода на первичную инвалидность по туберкулезу 5,4-4,2 на 10 тыс. населения, показатели сохраняются на высоком уровне по сравнению с общероссийскими данными (2,5-2,2). ВИЧ-инфекция у больных туберкулезом различных локализаций является инвалидизирующей составляющей, встречается в среднем в 2,2% случаев, тем самым увеличивая число признанных инвалидами в общей популяции инвалидности по туберкулезу. Отмечается возрастающая динамика экстенсивных показателей первичной и повторной инвалидности у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом. В структуре первичной инвалидности превалирует II группа и составляет 72% случаев. Наиболее распространенной клиникоморфологической формой туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией у впервые признанных инвалидами является инфильтративный туберкулез легких, на втором плане выступает такая остропрогрессирующая форма, как диссеминированный туберкулез легких, которая может приводить к быстрой генерализации процесса. Нарушение иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных в виде снижения количества и/или активности иммунокомпетентных клеток приводит к активации и прогрессии туберкулезной инфекции и тем самым к более высоким группам инвалидности и затрудняет реабилитацию данной категории больных. Описанные медико-социальные параметры инвалидов по туберкулезу в сочетании с ВИЧ-инфекцией говорят о том, что инвалидность наступала в трудоспособном возрасте, чаще у мужчин с нарушениями дыхательной и иммунной систем, социально дезадаптированных, что приводит к ограничению в различных сферах деятельности инвалида и определяет необходимость комплексных мер реабилитации с учетом их медико-социальных потребностей.

About the authors

Leonid Sergeevich Bykhalov

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Volgograd Region

Email: leonby-vgd@yandex.ru

Lyudmila Petrovna Gichkun

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Volgograd Region

Email: gbmse34@yandex.ru

Liliya Vital'evna Derevyanchenko

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Volgograd Region

Email: lil_2009@mail.ru

Marina Vital'evna Litvinova

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Volgograd Region

Email: marinka_k08@mail.ru

Natal'ya Ivanovna Kaluzhenina

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Volgograd Region

Email: gbmse34@yandex.ru

Vitaliy Valer'evich Korobkin

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Volgograd Region

Email: gbmse34@yandex.ru

Vladimir Mikhaylovich Prostyakov

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Volgograd Region

Email: gbmse34@yandex.ru

O. G Eliseeva

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Volgograd Region

Email: gbmse34@yandex.ru

Ekaterina Sergeevna Tarasova

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Volgograd Region

Email: gbmse34@yandex.ru

References

Supplementary files