Expert diagnostics of the oral speech condition in preschoolers by the Bureau of medicalsocial expertise

Full Text

Нарушения речевого развития являются одними из наиболее распространенных отклонений в формировании у детей высшей психической деятельности [1-4]. Эта патология достаточно часто встречается в экспертной практике [5-7]. Одна из проблем, с которой сталкиваются специалисты при освидетельствовании детей с речевой патологией - недостаточность методической базы для проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ) [6, 7]. Целью данной работы является формирование алгоритма экспертной диагностики детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет) с речевыми расстройствами, проходящих освидетельствование с целью определения категории ребенок-инвалид в бюро МСЭ смешанного и специализированного профиля (для освидетельствования лиц в возрасте до 18 лет, лиц с психическими расстройствами). Акцентируем внимание на том, что к исследованию речи применим системный подход [1-8]. Исследователи данной научной области подчеркивают необходимость рассмотрения любого отклонения в развитии речи одновременно как в контексте общего психического развития ребенка, так и взаимосвязи с развитием других сторон речевой деятельности. При экспертизе обязательно должны учитываться социальная ситуация развития ребенка (необходимо дифференцировать влияние социальных факторов на поведение ребенка и выполнение им речевых проб и инструкций); медицинские диагнозы врачей ЛПУ, заключение логопеда; данные педагогических и психологических характеристик (детские дошкольные учреждения, реабилитационные центры). В ситуации МСЭ при освидетельствовании ребенка с речевыми и языковыми нарушениями проводится диагностика состояния всех психических процессов с применением комплекса патопсихологических и нейропсихологических методик. Процедура и методы обследования варьируют в соответствии с возрастом и психологическими особенностями ребенка. Исследование психической деятельности в целом и речевых и языковых функций в частности можно проводить в присутствии родителей и с согласия родителей без них; можно менять последовательность разделов обследования; можно менять речевой материал. Выделяют два этапа обследования: первый этап - предварительный (сбор анкетных данных, знакомство с медицинской и иной документацией, данными анамнеза, сведениями о семейном воспитании и т. п.), на котором составляется предварительная общая оценка речи и других психических функций ребенка, позволяющая определить объем дальнейшего исследования и доступные ребенку средства общения, второй этап - экспериментально-психологическое обследование. При выявленной в результате анализа медицинской и сопутствующей документации и личного осмотра ребенка в процессе освидетельствования необходимости консультативного заключения специалистов ЛПУ дошкольник направляется для получения логопедического заключения, уточнения медицинского диагноза и степени выраженности имеющихся нарушений психической деятельности к логопеду и/или детскому психиатру ЛПУ. Общая характеристика речи дошкольника в ситуации МСЭ включает оценку состояния импрессивной (восприятие и понимание ситуативной и контекстной речи) и экспрессивной речи (разговорная речь, т. е. воспроизведение речи: ее наличие; развернутость - отдельные слова, фразы, связная речь; внятность; использование жестов в общении; специфические проявления) [5-7]. Исследование речевых функций у детей 3-6 лет включает следующее: 1. Оценку восприятия и понимания устной (ситуативной и контекстной) речи ребенком в диалоге со специалистом, мамой (сопровождающим лицом), при предъявлении инструкций, просьб и в экспериментальных пробах на понимание слов, логико-грамматических конструкций (соотнесение с картинкой), оценку пассивного словаря. Состояние импрессивной речи фиксируется при наблюдении за восприятием и пониманием речи в общении ребенка со знакомыми взрослыми, со специалистами МСЭ, в игровой комнате и ситуации экспертизы, в процессе выполнения экспериментальных заданий при психологическом обследовании. Ситуативная речь: «где мама?», «возьми куклу», «подойди к окну». Контекстная речь: «на чем ты сегодня приехал?», «какие игрушки есть у тебя дома?». 2. Оценку состояния экспрессивной речи ребенка в диалоге (с мамой, специалистами по МСЭ) и при выполнении просьб, инструкций, психологическом обследовании: оценка просодики (звучания) речи (отсутствие смазанности, гнусавости, заикания, скан- дированности, монотонности, дисфоний); грамматического оформления речи (развернутость фраз - не менее чем 3 слова в предложении, отсутствие аграм- матизмов (нарушение согласования слов в предложении, замен или пропусков служебных слов), сформи- рованность активного словаря (наличие глаголов и определений, а к пяти годам - местоимений, отсутствие вербальных и литеральных парафазий). Состояние экспрессивной речи фиксируется по наблюдениям за спонтанной (монологической и диалогической) речью ребенка и речью в процессе выполнения заданий [3, 4]. Симптомы нарушений речевых и языковых функций у дошкольников [4, 5, 8]. Импрессивная речь: 1. Сужение объема речевого восприятия (в том числе пропуск одного элемента в пробе на соотнесение с картинкой пар слов). 2. Нарушения понимания предметно отнесенных слов (отчуждение смысла слов). 3. Нарушение понимания логико-грамматических конструкций. 4. Неадекватность ответов и реакций при исследовании ситуативной и контекстной речи - указывает на недостаточное понимание речи (характерна для алалии или темповой задержке развития речи). 5. Импульсивность в речевых пробах. 6. Сужение пассивного словаря. Экспрессивная речь: 1. Нарушения просодики (смазанность, гнусавость, заикание, монотонность, дисфония). 2. Нарушение плавности (скандированность) речи. 3. Неразвернутость, бедность речи, несформиро- ванность даже простых трехсложных конструкций. Отсутствие или степень развернутости речи (отдельные слова, фразы, связная речь) позволяет предварительно оценить уровень развития речи при темповой задержке развития речи и алалии. Адекватность использования жестов в общении неговорящего ребенка свидетельствует о наличии потенциала для развития речи. Специфические проявления при речевом общении могут указывать на аутизм. 4. Нарушения грамматического оформления высказывания (аграмматизмы: неправильное употребление предлогов, окончаний, нарушения согласования слов). 5. Поиск номинаций (названия предметов). 6. Парафазии при назывании или в спонтанной речи. 7. Сужение активного словаря. 8. Инертность (персеверации) при назывании, соотнесении слова (фразы) с картинкой и в спонтанной речи. 9. Речевая аспонтанность, трудности включения в речь. Речевые пробы и критерии оценки их выполнения дошкольниками [4, 8-10]. 1. Анализ спонтанной (монологической и диалогической) речи в процессе освидетельствования: Норма - плавная, развернутая, просодически неизмененная речь без поиска слов и парафазий. Незначительные нарушения - речевая аспонтан- ность, трудности включения в речь; легкие изменения просодики с возможностью улучшения разборчивости речи при дополнительных усилиях ребенка, или редкие парафазии, персеверации или аграмматизмы с самокоррекцией или единичный поиск слов. Умеренные нарушения - грубые дефекты просодики или множественные парафазии, персеверации, аграмматизмы с неполной коррекцией. Выраженные нарушения - вышеуказанные некор- ригируемые нарушения делают речь ребенка полностью неразборчивой и малопонятной. 2. Проба на называние 12-14 предметных изображений (с четырех лет - редкочастотных слов: ножка у скамейки, шляпка у гриба, носик у чайника; с пяти лет - пряжка у ремня): Норма - безошибочное называние всех предъявленных предметов. Незначительные нарушения - поиск номинаций, увеличение латентного периода называния или редкие парафазии с самокоррекцией при актуализации редкочастотных слов. Умеренные нарушения - множественные парафазии и персеверации с частичной коррекцией при подсказке первого звука в слове. Выраженные нарушения - некорригируемые парафазии и персеверации не менее чем в половине предъявленных для называния стимулов. 3. Проба на понимание слов (соотнесение с картинкой) - 6 отдельных слов для детей трех лет и 4 пары слов для детей старше четырех лет. Норма - безошибочное и уверенное соотнесение всех предъявленных слов/пар слов с картинками с первого предъявления. Незначительные нарушения - единичные ошибки в понимании по типу импульсивности с самокор- рекцией или однократная необходимость повторного предъявления. Умеренные нарушения - многократные ошибки (отчуждения смысла слов, фонетические и семантические замены, персеверации или пропуски при показе пар картинок) с частичной коррекцией или многократная необходимость повторного предъявления. Выраженные нарушения - некорригируемые ошибки всех указанных выше типов более чем в половине предъявленных слов. 4. Проба на понимание (соотнесение с картинкой) логико-грамматических конструкций: 3 прямые активные обратимые конструкции для детей четырех лет («мальчик спасает девочку», «мальчик поймал девочку», «грузовик обрызгал машину») и 6 активных и пассивных обратимых конструкции для более старших детей («мальчик спасает девочку»; «мальчик поймал девочку», «грузовик обрызгал машину», «книга прикрыта газетой», «дочка везет маму», «мама везет дочку»). Норма - безошибочное и уверенное соотнесение всех предъявленных фраз с картинками с первого предъявления. Незначительные нарушения - единичные ошибки в понимании пассивных конструкций или однократная необходимость повторного предъявления. Умеренные нарушения - многократные ошибки в понимании обратимых активных и пассивных конструкций с частичной коррекцией или многократная необходимость повторного предъявления. Выраженные нарушения - некорригируемые ошибки всех вышеперечисленных типов более чем в половине предъявленных фраз. В экспертном заключении психолога бюро МСЭ по результатам экспериментально-психологического обследования детей с речевой патологией дошкольного возраста (от 3 до 6 лет) необходимо отразить состояние интеллектуальной, познавательно-игровой деятельности и обучаемости ребенка (методика Стребелевой Е.А. и соавт.) и устной речи (импрес- сивной и экспрессивной ее сторон), наличие/отсутствие эмоционально-волевых и поведенческих расстройств. При формулировке «речевого диагноза» (при вынесении экспертного решения) необходимо формировать развернутый клинико-функциональный диагноз с указанием нозологической формы, ведущего (инва- лидизирующего) синдрома, осложнений, стойкости и степени выраженности нарушений функций организма в рамках приказа Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2009 г. № 1013-н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

About the authors

Marina G. Dashina

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region

Email: mse22@mail.ru
MD 656043, Barnaul, Russian Federation

N. N Timoshnikova

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region

656043, Barnaul, Russian Federation

G. A Pavlov

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region

656043, Barnaul, Russian Federation

L. N Radina

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region

656043, Barnaul, Russian Federation

E. I Akimov

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region

656043, Barnaul, Russian Federation

S. I Maletin

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region

656043, Barnaul, Russian Federation

References