ACHIEVEMENTS AND CHALLENGES OF MODERN PSYCHIATRIC REHABILITATION

Abstract

The basic concepts, achievements and challenges of modern psychiatric rehabilitation are systematized. The need to take account of social factors in the rehabilitation process is stressed. Shows a possible assessment of treatment and rehabilitation effectiveness is shown.

Full Text

В последние годы реабилитация пациентов является одной из основных тем медицины в целом и психиатрии в частности, что отражает тенденции развития мировой и отечественной науки [11, 29]. Для к орре спонденции : Захаров Николай Борисович — канд. мед. наук, зам. гл. врача; 610029, г. Киров, пос. Ганино, Кировская областная клиническая психиатрическая больница им. В.М. Бехтерева, e-mail: nb_zakharov@mail.ru. Многочисленные научные публикации и обсуждение различных методов реабилитации приводят к расширенному толкованию этого термина, что требует, вероятно, более точного определения его границ, так как разнообразие терминологии приводит к непониманию предмета, а следовательно, возрастает возможность ошибочных действий. Статья 40 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет медицинскую реабилитацию как «комплекс мероприятий медицинского и 51 Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 3, 2013 психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество» [3]. Данное определение имеет слишком общую характеристику, и реабилитация в отдельных отраслях медицинских знаний требует ее уточнения. Так, реабилитация после остро возникшего патологического процесса часто отождествляется с понятием «долечивание» или «восстановительное лечение» [4], что характерно, например, для лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения; а для пациентов после ампутации конечности наиболее важным являются технические средства реабилитации. Конечно, в этих случаях вслед за первым этапом должны следовать следующие, в том числе решение вопросов психологической, социальной и профессиональной реабилитации. Целью данного исследования явилась систематизация основных понятий, достижений и проблем реабилитации для лиц с психическими расстройствами. Они значительно отличаются от общемедицинских, и связано это с теми обстоятельствами, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения [5]. На вопрос, какие функции необходимо восстанавливать у лиц с психическими расстройствами, казалось бы, ответ очевиден: при психических заболеваниях нарушаются высшие психические функции, приводящие к утрате трудоспособности и социальной дезадаптации, на восстановление которых и требуется направлять основные усилия. Отчасти это действительно так, однако значительное количество психических расстройств имеют склонность к хроническому и затяжному течению и, несмотря на все усилия и достижения современной психофармакотерапии и появление новых поколений препаратов, существенного повышения эффективности лечения больных, в частности больных шизофренией, не произошло [6]. Хотя существуют подтверждения того, что антипсихотики второго поколения способны улучшать когнитивные функции [7] и уменьшать выраженность негативной симптоматики у больных шизофренией [8], именно когнитивные нарушения являются основной преградой для профессиональной и социальной реабилитации больных [9]. Кроме того, побочные действия лекарств могут ослабить способность человека выполнять социальные роли. Поэтому адекватная лекарственная терапия сегодня представляется важнейшей составляющей реабилитации, так как именно она является основой, на которой возможно построение и проведение реабилитационных программ. Таким образом, и терапия, и реабилитация являются в психиатрии составляющими единого лечебно-реабилитационного процесса [10]. Наряду с нарушениями высших психических функций у лиц с психическими расстройствами остро стоит вопрос социальной адаптации, на восстановление, улучшение или поддержание которой сегодня направляются основные усилия специалистов в области психического здоровья. Так, социально-психологическая концепция выздоровления (recovery) понимает процесс «выздоровления» путем «инкорпорации болезненного опыта в свою идентичность», реализующийся вследствие связанных с тяжелой болезнью изменений у личности, не позволяющих вернуться к прежней жизни [11, 12]. В связи с этим совершенно справедливо и оправданно говорить о психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации [13], что, с одной стороны, делает акцент на социальную составляющую реабилитации, а с другой — подчеркивает взаимосвязь терапевтических и реабилитационных аспектов в психиатрии. И это в полной мере соответствует биопсихосоциальному подходу [14], где наряду с биологической составляющей лечебного процесса, такую же важную роль играют социальные и психологические факторы. В связи с этим возникает необходимость повышения эффективности подготовки кадров для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, в первую очередь это касается врачей-психиатров. Естественно, что для подготовки компетентных специалистов в области реабилитации необходимо обладать, помимо традиционных навыков и умений врача-психиатра, особым мировоззрением, базирующимся на биопсихосоциальном подходе. Система подготовки врачебных кадров в отечественных медицинских высших учебных заведениях в последние десятилетия в основном ориентирована на пастеровскую парадигму [15], когда будущего врача в первую очередь учат постановке синдромального и нозологического диагноза, затем назначению терапии, соответствующей диагнозу, и решению экспертных вопросов, в значительной степени связанных с поставленным диагнозом. Таким образом, выпускник медицинского вуза нацелен на постановку диагноза и медикаментозное лечение (для терапевтических специальностей), но не на решение реабилитационных вопросов. С подобными проблемами сталкиваются и за рубежом, когда молодые психиатры обучаются в основном диагностике и выписыванию рецептов, нацелены исключительно на контроль симптомов, а не на интеграцию фармакологических и социальных вмешательств [16]. Вероятно, формирование биопсихосоциального подхода у будущих врачей-психиатров необходимо делать на этапе послевузовского образования. В меньшей степени эта проблема характерна для врачей-психотерапевтов именно из-за особенностей последипломной подготовки, в еще меньшей степени — для психологов и специалистов по социальной работе. Вместе с основной задачей реабилитации в психиатрии — сохранения, восстановления или поддер52 ЛЕКЦИИ жания уровня социальной адаптации, что важно для всех лиц, страдающих психическими расстройствами, для целевых групп пациентов, объединенных общими проблемами, требуется разработка индивидуальных лечебно-реабилитационных программ [17]. Решение о типе и объеме вмешательств должно быть сделано для каждого больного отдельно, учитывая его уникальность, ответы на лечение и фазы заболевания. Совершенно очевидно, что реабилитация для первичных пациентов будет отличаться от таковой в отношении больных с непрерывным пребыванием в стационаре более года или лиц, находящихся на принудительном лечении. Это требует концентрации усилий специалистов для «проблемной» группы больных, что оправдывает создание специализированных подразделений, например клиник (отделений) первого эпизода [17]. В данном случае реабилитация для пациентов с дебютом заболевания или небольшой длительностью психоза является превентивной, сберегающей. Создание подобных отделений требует организационных и материальных ресурсов, в частности улучшения условий пребывания в стационаре. Однако требуется достаточно большое количество времени (несколько лет) для оценки успешности и целесообразности нахождения пациента в таком отделении. Кроме того, даже в подобных целевых группах пациентов имеется слишком много индивидуальных различий как по длительности заболевания, так и по тяжести социальной дезадаптации. Возникает и другой вопрос: как решать вопросы госпитализации по мере увеличения длительности психоза. Пациент и его родственники привыкают к возможности нахождения именно в отделении первого эпизода, врачи в свою очередь также привыкают к пациентам. Требуется большая принципиальность со стороны администрации клиники, чтобы соблюдать условия и положение о госпитализации в подобные специализированные отделения. В противном случае имеется тенденция перехода отделения первого эпизода в обычное психиатрическое, но с особыми условиями пребывания пациентов. Один из возможных вариантов решения этого вопроса — создание во всех отделениях стационара обстановки, включая необходимые материальные и кадровые ресурсы, приближенной к условиям отделения первого эпизода. Еще одна проблема, с которой сталкиваются врачи в таких подразделениях, — это проблема госпитализации. Естественным является налаживание партнерских отношений с пациентом, в том числе и по вопросу о добровольности пребывания в психиатрическом стационаре. Так как недобровольная госпитализация не улучшает взаимопонимания между врачом и пациентом, доктор стремится «договориться» о добровольном лечении там, где пациент по своему психическому состоянию может дать осознанное информированное добровольное согласие на госпитализацию и лечение. По мере улучшения психического состояния пациент начинает тяготиться госпитализацией и прерывает свое лечение в стационаре, что приводит к обострению заболевания и повторной госпитализации. Это может показаться парадоксальным, но недобровольная госпитализация в таких случаях себя оправдывает, так как она позволяет завершить курс лечения, хотя и нарушает принцип партнерства. Сегодня рядом авторов подчеркивается необходимость бригадного метода оказания психиатрической помощи, на котором основывается лечебно-реабилитационный процесс [18—20]. В 2010 г. были впервые получены статистические данные о числе психически больных, получивших назначенный курс лечения/реабилитации бригадным методом, включая реабилитацию в психосоциальных группах. Так, удельный вес больных, пролеченных в амбулаторнополиклинических учреждениях бригадным методом, включая реабилитацию в психосоциальных группах, в среднем по РФ составил 6,6%, а в стационарных учреждениях психиатрической службы законченный курс реабилитации, включая реабилитацию в психосоциальных группах, получили 159 121 человек [21]. К сожалению, сегодня мы имеем только количественную оценку охвата пациентов бригадным методом оказания психиатрической помощи, но не качественную. Более того, мы не знаем, много это или мало, и сколько требуется. В данном случае речь идет не о тех цифрах, которые могут быть доведены до лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в виде объемов оказания медицинской помощи, а о действительно необходимых, а главное — оправданных. Не секрет, что уровень финансирования ЛПУ, оказывающих психиатрическую помощь, может значительно различаться в различных регионах, что, естественно, сказывается и на возможности оказания бригадной (полипрофессиональной) помощи. Особенности региона, например, плотность населения и особенности оказания психиатрической помощи населению региона (обеспеченность врачами и другими специалистами, доступность и приближенность психиатрической помощи) также влияют на эти показатели. С учетом вышесказанного в условиях ограниченного финансирования психиатрических служб целесообразно направлять усилия специалистов на наиболее уязвимые в социальном отношении группы пациентов, например на лиц, находящихся под диспансерным наблюдением. Говоря о статистических показателях, необходимо упомянуть о четком определении понятий «бригадный метод оказания психиатрической помощи» и «психосоциальная группа». Если в отношении первого это сделано, то в отношении психосоциальных групп в инструкции по составлению государственного статистического отчета «Сведения о контингентах психически больных» [22] данная информация отсутствует. Это может привести к неправильной трактовке понятия «психосоциальная группа», что скажется на представляемых статистических данных. Необходимо также дать разъяснение, возможно ли совмещение в одном лице функции двух специалистов при оказании бригадной психиатрической помощи, так как нередко врач-психиатр, имея сертификат по психотерапии, совмещает как врач-психотерапевт. На наш взгляд, в данном случае целесообразен принцип: один специалист — одно физическое лицо. 53 Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 3, 2013 Вероятно, один из самых сложных методологических вопросов — как следует оценивать эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий [23]. Нам представляется, что сегодня может быть использован комплекс параметров и каждый из них будет иметь различное значение для оценки эффективности у разных групп пациентов. В частности, стандартные критерии оценки деятельности стационара могут одновременно служить косвенными критериями эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, например показатель повторной госпитализации или средняя длительность пребывания больного на койке. Казалось бы, снижение уровня повторной госпитализации должно говорить о повышении эффективности лечебно-реабилитационной работы, что, с одной стороны, действительно так. Но с другой стороны, на этот показатель значительное влияние оказывают эффективность работы амбулаторного звена психиатрической помощи, возможности дополнительного лекарственного обеспечения и целый ряд социальных факторов. Говоря о средней длительности пребывания на койке выбывшего больного, необходимо упомянуть о «конфликте интересов», когда сроки госпитализации искусственно затягиваются с целью заполнения лечебного подразделения. Иначе вслед за пустующими койками произойдет сокращение коечной мощности с уменьшением штата персонала и объемов финансирования ЛПУ. Критерием эффективности проводимой лечебнореабилитационной работы могут служить клинические показатели психического состояния, например оценка выраженности показателей шкалы PANSS у больных шизофренией. Однако шизофрения характеризуется значительной гетерогенностью психопатологической симптоматики и требуется дифференцированный подход к оценке ремиссии согласно форме и типу течения шизофрении [24], хотя, безусловно, в отношении отдельных групп пациентов это может служить индикатором эффективности комплексной терапии и реабилитации. Клиническое состояние часто определяет условия и цели реабилитационного процесса, но адаптация лиц с длительным психическим заболеванием к жизни в обществе вызывает смещение фокуса внимания от заболевания к модели функциональной инвалидности [25]. В таких случаях, кроме клинической оценки, становятся актуальными другие критерии, а именно показатели социальной адаптации и уровня социального функционирования. Существует достаточно много методов оценки параметров социальной адаптации и социального функционирования [26, 27]. Однако требуется дифференцированный подход для выбора показателей в зависимости от задач реабилитационных мероприятий. Так, например, у пациентов с непрерывной госпитализацией более года вряд ли можно ожидать существенного улучшения таких параметров социальной адаптации, как работа, обучение, семейные отношения и ряд других, требующих большого временного промежутка и концентрации усилий специалистов амбулаторного звена. Здесь более важным является оценка способности ведения повседневной деятельности, насколько эта оценка возможна в условиях психиатрического стационара. К субъективным показателям оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий относится оценка качества жизни (КЖ). Именно улучшение КЖ ставится на ведущее место при проведении реабилитации во многих сферах медицины [28]. На свое субъективное восприятие у лиц с психическими расстройствами большое влияние оказывает выраженность психопатологической симптоматики, степень критического отношения к своему состоянию, прогностическое значение заболевания. Так, например, у лиц с первичными госпитализациями в стационар КЖ может парадоксально снижаться при улучшении клинического состояния, а КЖ пациентов с непрерывными длительными госпитализациями может быть лучше КЖ других групп больных. Еще одной группой показателей, отражающих эффективность лечебно-реабилитационной работы, являются фармакоэкономические исследования, способные комплексно оценивать медицинскую, социальную и экономическую эффективность лечения [29]. Для проведения фармакоэкономического анализа важна позиция, выбранная для анализа: общественная, правительственная, системы здравоохранения, плательщиков, пациентов и т. д. Очевидно, что для пациентов повышение КЖ или удовлетворенность лечением как возможные исходы заболевания более приоритетны по сравнению со снижением стоимости заболевания или снижением расхода ресурсов, что более важно для плательщиков. Здесь мы снова сталкиваемся с «конфликтом интересов», когда требуется, с одной стороны, увеличение расходов на здравоохранение, связанных, например, с дорогостоящими технологиями создания и производства новых лекарственных средств, и с ограниченным бюджетом здравоохранения — с другой. С учетом того, что сегодня все антипсихотики обладают примерно равной эффективностью, а различаются в основном по спектру и выраженности побочных эффектов [6], дорогостоящие лекарственные средства не возвращают деньги, они лишь обусловливают социально-медицинский эффект, т.е. пациенты лучше живут. А улучшение КЖ в первую очередь касается гуманитарной составляющей лечения и реабилитации. Психиатрическая реабилитация является многогранным и динамическим процессом с участием не только пациента и его семьи, но и государства и общества. Этот процесс происходит в конкретных социально-экономических условиях, в связи с чем проблема реабилитации в психиатрии затрагивает не только отдельных пациентов или даже группы пациентов. Она является более глобальной и связана в том числе с престижем профессии врача-психиатра, от подготовленности которого как специалиста зависит судьба пациента. Это не означает, что психиатр должен уметь делать все: от коррекции социальных навыков до профессиональной реабилитации больного. Это означает, что психиатр должен знать, что необходимо делать и как управлять командой профессионалов. Это связано также и со значимостью психиатрии для общества в целом. Повышение внимания государства 54 ЛЕКЦИИ к проблемам лиц с психическими расстройствами, улучшение финансирования психиатрической службы — показатели гуманности общества и социальной ответственности власти. Сегодня психиатрическая реабилитация достигла несомненных успехов и продолжает активно развиваться. Ее дальнейшее развитие требует уточнения отдельных понятий, решения некоторых методологических вопросов, а также внедрения конкретных управленческих решений. Это позволит совершенствовать не только лечебно-реабилитационный процесс, но и всю систему оказания психиатрической помощи.