The role of psychological research in assessment of cognitive decline among the examined elderly patients

Full Text

Гериатрические проблемы являются одними из важнейших в клинической неврологии в связи с тем, что в настоящее время более 15% населения России составляют лица пожилого и старческого возраста и численность их непрерывно растет при общем сокращении численности населения. Эта тенденция делает актуальной гериатрическую проблематику и для специалистов бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ). Согласно данным ежегодных отчетов, в Алтайском крае в 2010 г. число освидетельствованных лиц пенсионного возраста составляло 32% от общего числа освидетельствований, в 2011 г. - 33%, в 2012 г. - 35%. Увеличение доли пожилых людей среди осви-детельствуемых обусловливает необходимость по- Для корреспонденции: Дашина Марина Геннадьевна - мед. психолог высшей категории экспертного состава № 2; 656059, г. Барнаул, пр. Ленина, 5; e-mail: mse22@mail.ru. вышения эффективности проводимой у них медикосоциальной экспертизы [1]. Изменения когнитивных функций (памяти, внимания и т.д.) обычно сопутствуют старению, но причины когнитивных нарушений в пожилом возрасте разнообразны. Инволютивные изменения головного мозга сами могут быть причиной легкого снижения памяти и внимания. Также следует учитывать, что возраст является наиболее сильным фактором риска развития сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга с клиникой когнитивных нарушений [2]. Принято считать, что возрастное снижение когнитивных функций начинается после 30 лет, а наиболее значительные изменения происходят в возрастном промежутке от 45 до 60 лет. Важнейшими характеристиками возрастных когнитивных нарушений, которые не оказывают существенного влияния на качество жизни пожилого человека, являются замедление мнестико-интеллектуальной деятельности, снижение Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2013 способности концентрировать свое внимание в течение длительного времени, уменьшение объема оперативной памяти. При этом возрастные изменения когнитивных функций не затрагивают память на текущие и отдаленные события жизни, приобретенные в прошлом навыки, словарный запас, способность к обобщениям и построению умозаключений, общую осведомленность. Не характерны в этих случаях первичные нарушения гнозиса или праксиса. Многочисленные исследования в области медицины и психологии дают основания утверждать, что выраженность возрастного снижения когнитивных способностей зависит от генетических детерминантов, перенесенных заболеваний, уровня образования, рода занятий, образа жизни. Но возможно и «успешное» старение без заметного снижения когнитивных процессов [2]. Следует помнить, что существуют обратимые формы когнитивных нарушений - при системных дисме-таболических расстройствах: гипотиреозе, дефиците витамина В12, фолиевой кислоты и т.д. Обратимыми являются также когнитивные нарушения, связанные с депрессией. При депрессии мнестические нарушения затрагивают как недавние, так и отдаленные события, могут отмечаться существенные различия результатов выполнения заданий одинаковой сложности. Часто выявляются нарушения, связанные с расстройствами произвольного внимания, скоростью психомоторных реакций, анализом деталей. Необходимо учитывать, что у этих больных нарушения памяти преимущественно обусловлены нарушением мотивации (они вторичны по отношению к сфере потребностей - то, что вызывает активное отношение, интерес, запоминается лучше, чем нейтральные стимулы). Но следует подчеркнуть, что само по себе наличие депрессии не означает, что когнитивные нарушения носят вторичный по отношению к ней характер [2-5]. Неврологические расстройства у пожилых людей наиболее очевидно проявляются в нарушениях двигательных и когнитивных функций, которым часто сопутствуют и изменения эмоциональной сферы. Качество и степень выраженности каждого из них обусловлены локализацией и объемом поражения мозга, характером патологического процесса [2]. В связи с этим в организациях, оказывающих лечебнопрофилактическую помощь, и службе МСЭ возникает необходимость проведения исследований, направленных на оценку памяти, внимания, мышления и особенностей нейродинамики с целью выявления когнитивных нарушений, определения их стойкости и степени выраженности, возможности коррекции, правильной оценки реабилитационного прогноза. Психологическое исследование в экспертной практике является составной частью комплекса функциональных клинико-диагностических методов и помогает объективизировать состояние больного [3, 4]. Когнитивные (познавательные, высшие корковые, высшие психические) функции наиболее сложные интегрированные функции головного мозга, при помощи которых обеспечивается познание мира и осуществляется процесс целенаправленного взаимодействия с ним [6]. К когнитивным функциям относятся: восприятие (гнозис) - способность распознавать информацию, поступающую от органов чувств; память - способность запечатлевать, сохранять и в нужный момент воспроизводить усвоенную информацию; праксис -способность планировать и осуществлять двигательные акты; речь - способность понимать и выражать мысли при помощи слов; мышление (интеллект) -способность анализировать информацию, выявлять сходства и различия, выносить суждения и умозаключения; внимание - способность поддерживать оптимальный для умственной деятельности уровень психической активности [6]. Когнитивные нарушения отрицательно сказываются на адаптации инвалида в самых разных сферах его жизни: повседневной бытовой, учебной, профессиональной, социальной. Когнитивные нарушения являются одним из видов нервно-психических расстройств, которые включают также изменения в эмоциональной и поведенческой сфере. К ним относятся - депрессия: снижение фона настроения и/или утрата чувства удовольствия от жизни; - апатия: снижение мотивации и инициативы, отсутствие или уменьшение какой-либо продуктивной деятельности; - тревога: чувство немотивированного страха, беспокойство, внутреннее напряжение, которые могут сопровождаться вегетативными проявлениями; - раздражительность и агрессивность; - бесцельная двигательная активность; - нарушения сна: трудности засыпания, частые ночные пробуждения, дневная сонливость, психомоторное возбуждение по ночам; - нарушения пищевого поведения: снижение или повышение аппетита, изменение пищевых пристрастий (например, повышенная тяга к сладкому, что часто отмечается при патологии лобных долей головного мозга), гиперорализм (постоянное жевание, сосание, причмокивание и др.); - некритичность: утрата чувства дистанции, нескромные или нетактичные вопросы и замечания и др.; - психотические расстройства: бред (преследования, ревности, двойников) и галлюцинации (чаще зрительные в виде людей или животных). Когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства тесно взаимосвязаны [6]. В клинической неврологии выделяют легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения [2, 6]. Легкие когнитивные нарушения характеризуются снижением по сравнению с преморбидным уровнем отдельных когнитивных функций, которые формально могут оставаться в пределах среднестатистической возрастной нормы или отклоняться от нее незначительно. Такие изменения могут вызывать беспокойство больного, но часто незаметны для окружающих и внешне не влияют на профессиональную, социальную и иную активность. Для умеренных когнитивных нарушений характерно снижение когнитивных способностей, которое явно выходит за рамки среднестатистической возрастной нормы, обращает на себя внимание самого больного или окружающих его лиц, но существенно не мешает обычной жизни, хотя и может вызывать ЛЕКЦИИ затруднения в сложных и новых видах деятельности. Они не ограничивают самостоятельность и независимость больного, не вызывают дезадаптации в повседневной жизни. Под тяжелыми когнитивными нарушениями подразумевают выраженное снижение когнитивных способностей, которое приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни (профессиональная деятельность, хобби и увлечения, взаимодействие с другими людьми, быт, самообслуживание), частичной или полной утрате независимости и самостоятельности. Когнитивное снижение в бюро МСЭ мы выявляем комплексно, с помощью трех методов: клиникопсихологического, психобиографического, экспериментально-психологического (ЭПО), при этом ЭПО стоит на первом месте по значимости [1, 3, 4]. ЭПО уточняет данные клинико-психологического и психобиографического методов, дает количественную информацию о состоянии когнитивных процессов, исследование которых проводится с помощью различных многофункциональных патопсихологических методик. В практике МСЭ предпочтение отдается традиционным патопсихологическим методикам для исследования когнитивных психических процессов, показавшим достаточную надежность в определении степени изменения (снижения) памяти, внимания и уровня мышления [1, 3, 4, 7]. Исследование когнитивной сферы у пожилых людей при освидетельствовании в бюро МСЭ включает оценку внимания, ориентировку, память на недавние и отдаленные события, речь, праксис, зрительнопространственные функции, счет, способность к мыслительной деятельности и выработке суждений. При анализе ответов больного всегда учитывается его преморбидный интеллектуальный уровень. В беседе и процессе выполнения экспериментальных заданий также оценивается состояние его эмоциональноволевой и поведенческой сферы [1, 2, 4, 5]. Для первичной синдромальной диагностики когнитивных нарушений у пожилых людей при освидетельствовании мы нередко используем скрининговые шкалы: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); тест рисования часов; батарея тестов лобной дисфункции; клиническая рейтинговая шкала деменции (CDR); тест пяти слов; тесты для оценки концентрации внимания и речевой продукции - таблицы Шульте; тест вербальных ассоциаций [2, 5, 6, 8]. Но формальный подход к интерпретации результатов этих шкал может привести к диагностической и экспертной ошибке. Результаты выполнения больным психологических тестов вообще не следует рассматривать в отрыве от клинических и анамнестических данных. Для выявления уровня ориентировки обследуемого во времени, ситуации, месте и собственной личности мы просим больного назвать дату, место нахождения и основную информацию о себе (биографические данные, анамнез заболевания и др.). Дезориентировка во времени и месте отмечается главным образом при нарушениях памяти, интеллекта или расстройствах сознания и др. Для оценки расстройства произвольного внимания всегда используем таблицы Шульте. По результатам теста выявляются объем внимания, его концентрация, устойчивость, возможности переключения и распределения, умственная работоспособность, наличие врабатываемости, истощаемость психической деятельности. Для исследования процессов памяти (запоминания, сохранения, воспроизведения вербального материала) применяем пробу на запоминание 10 слов. Методика необходима для оценки состояния кратковременной и оперативной (фиксационной) памяти, утомляемости и активности внимания. Расстройства памяти возникают не только при органических поражениях головного мозга, они наблюдаются при переутомлении, неврозах и др. Для получения более веских данных о степени и стойкости мнестических нарушений используем шкалу памяти Векслера [1, 3]. Гнозис и праксис исследуем с помощью специальных заданий. Предлагаются предметы, окружающие больного, и проверяется их узнавание по чувственным восприятиям (зрительным, слуховым, осязательным, вкусовым, обонятельным). Для исследования зрительно-предметного гнозиса показываем различные реальные предметы. При наличии агнозии больной не только не может их назвать, но и не способен объяснить их назначение. Для оценки праксиса просим испытуемого продемонстрировать выполнение каких-либо целенаправленных действий (например, «покажите, как разрезают ножницами бумагу» или «как зажигают спичку» и др.). Во время беседы мы оцениваем речевую активность больного, беглость речи (число слов, произносимое за единицу времени), понимание обращенной речи. Номинативную функцию речи исследуем, показывая ему различные реальные предметы, которые он должен назвать. Также просим повторить отдельные слоги, слова или фразы [4, 6]. Для определения изменения уровня мышления применяем методики сравнения понятий, исключения понятий и предметов, классификации предметов, вычленения переносного смысла метафор, пословиц, поговорок, подбор фраз к пословицам. Предлагаемые методики могут применяться при любом образовательном уровне испытуемых. С операционной стороны оцениваем снижение уровня обобщения, сравнения, недостаточность абстрагирования. С динамической стороны нарушения мышления выявляем признаки в виде истощаемости, замедленности, туго-подвижности мыслительной деятельности (обстоятельность, детализированность и вязкость суждений). Степень изменения мышления (легкая, умеренная и выраженная) определяем с использованием количественных и качественных показателей выполнения больным деятельности. Для оценки интеллектуального уровня используем батарею Д. Векслера (WAIS), взрослый вариант. Подсчитываем коэффициент IQ, который сопоставляется с клинической оценкой интеллекта и ее верификацией в катамнезе с помощью психобиографического метода. Анализ и обработка полученных результатов ЭПО выполняется психологом, уточняется стойкость и степень (выраженная, умеренная, легкая) Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2013 нарушений памяти, мышления, внимания, других когнитивных функций. В заключении психолог-эксперт в обязательном порядке приводит качественные и количественные данные. Сопоставление экспериментально-психологических и клинических данных позволяет уточнить особенности выявленных отклонений. Следует помнить, что установление диагноза заболевания не относится к компетенции психолога [3, 4]. Психологическое заключение используется врачами МСЭ для формирования экспертного диагноза, уточненной оценки степени нарушений психических функций и в итоге определения группы инвалидности. Сотрудниками кафедры социальной психиатрии и психологии ФГБОУ ДПО СПбИУВЭК Минтруда России установлено, что точность диагностики и МСЭ пожилых людей повышается за счет комплексного применения клинического, параклинического и экспериментальнопсихологического обследования [1]. При формировании индивидуальной программы реабилитации инвалида или программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания таким больным необходимо определить нуждаемость в проведении психокоррекционных мероприятий, которые зависят от степени тяжести расстройств и структуры ведущего синдрома.

About the authors

M. G Dashina

The Main Bureau of Medico-Social Expertise of the Altai Territory

Email: mse22@mail.ru

N. I Karachentseva

The Main Bureau of Medico-Social Expertise of the Altai Territory

N. N Timoshnikova

The Main Bureau of Medico-Social Expertise of the Altai Territory

References

Supplementary files