Organizational aspects of health development in the Republic of Ingushetia in the conditions of reforms

Full Text

Здоровье и здравоохранение - важнейшие компоненты социально-экономической системы государства, влияющие на все стороны его деятельности [1, 2]. Охрана общественного здоровья является одной из приоритетных задач социальной политики государства, в особенности в период проведения значимых структурных реформ, структурного осмысления систем здравоохранения, как определены времена перемен Всемирной организацией здравоохранения [27]. В настоящее время здоровье населения определя- ется как основа национальной безопасности страны. Понятие здоровья как состояния и формы жизнедеятельности человека, которые обеспечивают ему физиологически обусловленную продолжительность жизни, достаточную удовлетворенность состоянием своего организма и приемлемую социальную дееспособность, предполагает ответственность общества, государства и самого человека, формирование, поддержание и коррекцию индивидуального здоровья и здоровья окружающих [4, 5]. Причинами, формирующими недостаточную динамику в показателях здоровья Республики Ингушетия (РИ), являются [6]: - низкая мотивация населения на соблюдение здорового образа жизни; - высокая распространенность поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний (курение, употребление наркотиков, недостаточная двигательная активность, нерациональное несбалансированное питание и ожирение); - высокая распространенность биологических факторов риска неинфекционных заболеваний (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, избыточная масса тела и ожирение); - несвоевременное обращение за медицинской помощью и минимальная ответственность пациентов за свое здоровье; - низкая профилактическая активность в работе первичного звена здравоохранения, направленная на своевременное выявление заболеваний, патологических состояний и факторов риска, их обусловливающих. Все эти «издержки» являются составляющими менталитета населения республики и создают огромные трудности при проведении реформ в здравоохранении. Республика Ингушетия (РИ) как самостоятельная республика в составе Российской Федерации образована 4 июня 1992 г. РИ входит в состав Северо-Кавказского федерального округа. РИ расположена на северном склоне Большого Кавказского хребта и на параллельных ему малых хребтах - Терском, Сунженском и Скалистом. Протяженность с севера на юг составляет 120 км, с запада на восток - 50 км. РИ граничит с Республикой Северная Осетия-Алания, Чеченской Республикой, Ставропольским краем и Грузией. Территория Республики 3,6 тыс. км2. Территорию пересекают железнодорожная магистраль Ростов-на- Дону-Беслан-Назрань-Грозный и федеральная автомобильная трасса М 29. После распада Чечено-Ингушской Республики РИ создавалась в неравных стартовых условиях с другими регионами, на базе трех районов, бывших аграрной периферией Чечено-Ингушской АССР, не имеющих своей инфраструктуры. Специфика региона заключалась также в том, что на этапе становления он являлся приграничным с двумя зонами военных конфликтов: Северной Осетией (1992 г.) и Чечней (с 1995). К настоящему времени население республики увеличилось в 2,5 раза в результате притока мигрантов из двух республик: Северной Осетии и Чечни, что обусловило крайне высокую плотность населения - свыше 600 человек/км2. Это также максимальный для России показатель, сопоставимый с самыми плотно заселенными странами мира. Вместе с тем плотность расселения неравномерна. Почти 3/4 населения проживает в Сунженской долине, которая составляет всего 10% от площади республики. Всего в республике насчитывается 4 муниципальных района, 4 городских округа и 37 сельских поселений. По оценке Росстата [7], численность постоянного населения РИ на 01.01.14 составила около 453 тыс. человек. Свыше половины населения проживает в сельской местности и лишь 42,5% - в городах. Мужчин - 44,7% населения, женщин - 55,3%. В общей структуре детское население составляет 34,9%. Согласно данным Всероссийской переписи населения, проведенной в 2010 г., большинство в РИ составляют ингуши - 93,5%. Второй по численности эт- Динамика рейтинговых показателей работы органов власти Республика Ингушетия 2010 г. 2011 г. 2012 г. Комплексная оценка 40 71 12 По уровню показателей 31 67 50 По динамике показателей 47 64 3 нической группой являются чеченцы (4,6%) и третьей - русские (0,8%) с наименьшим в Российской Федерации представительством русского населения. Основным макроэкономическим показателем, характеризующим состояние экономики республики, выступает валовой региональный продукт (ВРП). Его уровень, к сожалению, самый низкий в стране - составляет 15% от среднероссийского. Вместе с тем следует подчеркнуть, что по темпам роста как по общему объему, так и на душу населения ВРП растет существенными темпами (за 4 года 2008-2011 гг. соответственно на 26% до 24 079,5 млн руб. и на 21,3% до 57 тыс. руб.), в 2012 г. до 32 569,4 млн руб. и 74,6 тыс. руб. и в 2013 г. до 41 690,7 млн руб. и 93,1 тыс. руб., что на 28% и на 24,8% больше, чем в 2012 г. Динамика показателей отражает опережающий рост ВРП по сравнению с ростом численности населения. Положительные сдвиги позволили РИ по итогам 2012 г., согласно опубликованному Минрегионраз- вития России рейтингу эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации [8, 9], занять 12-е место среди 83 регионов, в том числе 50-е место по динамике и 3-е по уровню показателей (см. таблицу). В 2010 г. по результатам комплексной оценки эффективности работы своих органов исполнительной власти регион занимал 40-е место, в 2011 г. - 71-е. По итогам работы за 2012 г. РИ, войдя в список 20 самых успешных, по рейтингу Минэкономразвития России, регионов и заняв 12-е место, получила грант в размере 252 млн руб., который был направлен на решение социальных задач. Высокие позиции РИ к 2013 г. занимала по сводным индексам следующих показателей, включенных в критерии оценки органов исполнительной власти на уровне субъекта Федерации [8]: «реальныерасполагаемые денежные доходы населения, в проценте от предыдущего года» - 12-е место, в том числе 1-е место по динамике (реальные располагаемые денежные доходы населения за 3 года выросли на 39,6%, что заметно выше среднероссийского роста (на 11,1%) (примечание: при этом их уровень, как уже отмечено, один из самых низких по стране); «инвестиции в основной капитал, за исключением бюджетных средств на одного жителя» - 13-е место, в том числе 5-е место по динамике (частные инвестиции за 3 года выросли в 3 раза (по России - в 1,6 раза), при этом их уровень составил лишь 11,2 тыс. руб. на одного жителя - самый низкий по стране уровень); «ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ)» - 1-е места, в том числе 1-еместа как по уровню, так и по динамике (ОПЖ при рождении за 3 года выросла больше, чем по России, - на 3,7 и 1,5 года соответственно, составив 77,8 года, что значительно выше среднероссийского уровня); «смертность населения, без смертности от внешних причин» - 1-е место, в том числе 1-е места как по уровню, так и по динамике (показатель за 3 года снизился на 18,8%, составив 329,3 случая на 100 тыс. человек, что в 3,6раза ниже среднероссийского уровня). Таким образом, по сводному индексу показателя «ожидаемая продолжительность жизни при рождении» и показателя «смертность населения (без показателя смертности от внешних причин)», которые являются комбинацией (термин из Доклада [8]) динамики и уровня значения показателя за трехлетний период, РИ заняла 1-е место, возглавив список из 20 лучших регионов-лидеров. Несмотря на высокие фактически «административные» оценки, мнения населения о деятельности органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации позволили региону выйти лишь 53-е место (значение по данному показателю за 3 года снизилось на 11,7 подпункта, составив 32,4%, что ниже среднероссийского уровня (36,4%). При этом следует отметить, что регион имеет одно из худших значений по стране по удовлетворенности населения медицинской помощью - 26,4% (81-е место). В связи с этим представляется актуальным для РИ организовать мониторинг общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи на единой методической основе, которая определена приказом Минздрава России от 31 октября 2013 г. № 810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения» [10]. Явно не способствуют положительному настрою граждан республики имеющие место социальные проблемы: слаборазвитая экономическая сфера; самые высокие в России показатели бедности, по данным Росстата; самая высокая в стране безработица - 47,7%, особенно среди молодежи, из-за быстрого роста численности трудоспособного населения при минимальном предложении рабочих мест; отсутствие крупных городов и слабая развитость всех видов социальной инфраструктуры; низкий охват обучением детей и молодежи; социальная нестабильность. По уровню дотационности (более 80% доходов бюджета все последние годы, а на этапе становления - более 90%) РИ уступает только Чечне и Усть-Ордынскому Бурятскому АО. В экономике республики занято лишь 17% населения трудоспособного возраста (по РФ 74%). По данным Всероссийской переписи населения 2010 г., уровень безработицы составил в РИ 49,7% (по РФ 7,5%). Важным индикатором настроения в обществе являются система здравоохранения и возможности получения качественной и безопасной медицинской помощи [11]. В развитие здравоохранения республики существенный вклад внесла последовательная реализация приоритетных направлений региональной политики в сфере здравоохранения. Реализация федеральных и республиканских целевых программ, национального проекта «Здоровье», программы модернизации здравоохранения позволили обеспечить положительную тенденцию развития здравоохранения республики. Анализ обеспеченности здравоохранения РИ по основным параметрам выявляет значительное отставание республики от установленных нормативов и аналогичных показателей, сложившихся в субъектах СКФО и РФ. Несмотря на проведенные мероприятия в рамках региональных и федеральных программ, в РИ недостаточно эффективно реализованы мероприятия по построению модели трехуровневой системы оказания медицинской помощи, в связи с тем что в республике существует острый дефицит рабочих площадей для размещения лечебных учреждений как стационарного, так и амбулаторного профиля и для взрослого, и для детского населения. По обеспеченности стационарными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями здравоохранения республика является аутсайдером не только в СКФО, но и в целом по РФ, о чем свидетельствуют данные ведомственной и региональной статистики. Отмечается колоссальный дефицит коечного фонда. Всего по состоянию на 2013 г. в РИ функционирует 2089 коек - 46,1 на 10 тыс. населения, что в 1,6 раза ниже, чем в среднем по СКФО, и соответствует 83му месту в РФ. Особого внимания заслуживает состояние акушерско-гинекологической помощи. Ее состояние наряду с социально-экономическими диспропорциями в республике обусловливают высокий уровень младенческой смертности, который в 2013 г. составил 11,7 на 1000 живорожденных (РФ - 8,2) и к 2020 г., по прогнозным оценкам еще больше, почти в 2 раза, превысит среднероссийский - 12,4 против 6,4 [12]. Обеспеченность акушерскими койками на 10 тыс. женщин фертильного возраста - 16,7 (по РФ - 21,1), в том числе для беременных и рожениц - 12,0 и патологии беременности - 4,7 (в РФ соответственно 11,0 и 10,1). Уровень обеспеченности койками патологии беременности в РИ в 1,7 раза меньше, чем по РФ (РФ - 47,8%). Показатель обеспеченности койками на 10 тыс. детского населения - 36,0, что в 2 раза ниже среднероссийского показателя (по РФ - 66,7). Коек патологии новорожденных и недоношенных детей в РИ - 32, что составляет 53% от потребности. Обеспеченность койками патологии новорожденных и недоношенных детей составляет 36,1 на 10 тыс. детей 1-го года жизни (по РФ - 67,3), в 2 раза ниже, чем в среднем по России. Острый дефицит коек данного профиля при высокой рождаемости, а также заболеваемости новорожденных, существенно превышающей показатели заболеваемости новорожденных по РФ по ряду нозологических форм, не позволяет оказывать медицинскую помощь всем нуждающимся в долечивании и выхаживании в отделениях II этапа выхаживания. Отсутствие детской больницы со специализированными койками и со своей параклинической службой также не позволяет на должном уровне оказывать высококвалифицированную, специализированную помощь детям и приводит к ежегодному возрастанию потока больных детей на иногороднее лечение. В рамках Программы модернизации здравоохранения РИ было запланировано внедрение 14 стандартов медицинской помощи в 11 ЛПУ [13]. К 2014 г. внедрено 13 стандартов медицинской помощи (92,9%) в 10 ЛПУ (90,9%). Пока не во всех ЛПУ региона есть лицензии на осуществление специализированной медицинской помощи по всем внедряемым стандартам. Постановлением Правительства РИ от 25 июня 2012 г. № 163 установлено, что стандарт считается выполненным при соблюдении длительности госпитализации не менее 80% от установленной средней длительности в соответствии со стандартами и выполнении не менее 70% медицинских услуг, установленных в соответствии со стандартами, с частотой предоставления 1, без учета кратности их предоставления при должном исходе заболевания. Данные объемы еще не обеспечиваются. Оказание медицинской помощи во внебольнич- ных условиях имеет свою специфику и существенные резервы роста. Показатель амбулаторно-поликлинических посещений на одного жителя в год по РИ составил за 2013 г. 6,5, что недостаточно, но выше, чем в предшествующий 2012 г. (соответственно 6,1). В 2013 г. население обратилось за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические организации почти в 3 млн случаях, что на 9,9% больше по сравнению с 2012 г. Объем посещений в смену 134,9, что в 1,2 раза ниже показателя и соответствует последнему месту по СКФО. В этой ситуации снижается и число посещений на дому - на 1,3% по сравнению с предшествующим годом, составив 226 890 случаев. В сложившейся ситуации недостаточных объемов по основным видам медицинской помощи - стационарной и амбулаторно-поликлинической - особого внимания заслуживает определение ключевых точек контроля здоровья и обеспечение по ним диспансеризации. С июня 2013 г., согласно разработанному в регионе графику, проводится диспансеризация с еженедельным мониторингом - 71 724 человек (100%). Распределение по группам здоровья: I группа - 31 290 человек, II группа - 20 259 человек, III группа - 14 979 человек. С 1 января 2014 г. диспансеризацию прошли 10 380 человек. Из них: I группа - 3071; II группа - 3790, III группа - 3519 человек; участники ВОВ - 139 человек. В рамках диспансеризации детей и сирот, а также детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, осмотрено и пролечено 1225 детей. Проведена диспансеризация 2035 (100% из числа подлежащих) детей-сирот и детей, оставшихся без родителей. Ежемесячно проводятся мониторинги реализации мероприятий по диспансерному наблюдению детей первого года жизни, неонатальный скрининг, проводится универсальный аудиологический скрининг новорожденных. В 2013 г. охват новорожденных аудиологи- ческим и неонатальным скринингом составил 96%, в I квартале 2014 года - 97,6%. Профилактическими медосмотрами охвачено 65% несовершеннолетних. В конце июля на баланс Республиканской поликлиники поступил передвижной мобильный комплекс, использование которого нацелено на сокращение сроков и обеспечение организованного проведения диспансеризации в отдаленных районах. Перспективы работы передвижных комплексов для диспансеризации на итоговой коллегии в 2014 г. особо выделила министр здравоохранения России В.И. Скворцова, определив их общее число по Российской Федерации - 204 [14]. Не компенсирует дефицита оказываемой помощи работа по стационарзамещающим технологиям. Для оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров установлен норматив в 0,070 пациенто- дня, что в 9 раз ниже федерального норматива - 0,63, в том числе в рамках территориальной программы ОМС - 0,070 пациенто-дня, что в 7,4 раза ниже федерального (0,52) [15]. Примечательно, что развертывание коек в больничных учреждениях повлекло за собой снижение их числа в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Система оказания скорой медицинской помощи (СМП) представлена в ГКУЗ «Республиканская станция скорой медицинской помощи», а также подразделениями СМП в составе центральных районных больниц. К сожалению, оставляют желать лучшего темпы выполнения графика по реализации мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения в части укрепления материально-технической базы, мероприятий по оснащению санитарного транспорта медицинских организаций бортовой аппаратурой спутниковой навигации ГЛОНАСС или ГЛО- НАСС/GPS на базе многофункциональных приемных устройств и оборудования дежурно-диспетчерских служб станций (отделений) СМП. Все виды медицинской помощи оказываются в условиях дефицита медицинских кадров: в расчете на 10 тыс. населения в 2013 г. обеспеченность врачами составила 36,9, средним медперсоналом (СМП) - 76,5. Соотношение врач/СМП - 1:2 отражает кадровую пропорцию для выполнения профессиональных задач в ЛПУ региона, которая характерна и для Российской Федерации в целом - 1:2,2 [12]. Профессиональная переподготовка кадров в РИ позволила укрепить первичное звено и достичь числа участковых терапевтов - 121, участковых педиатров - 117, при этом все еще не решая проблему врачей общей практики, которых в РИ практически нет (всего 3).Сложивша- яся ситуация со всей очевидностью свидетельствует о том, что на текущий момент в здравоохранении региона первоочередными являются задачи, связанные с планированием кадровых и взаимосвязанно с ними материальных и финансовых ресурсов, их рациональным и эффективным использованием с учетом узких мест и негативных тенденций в региональном здравоохранении. Необходимо разработать стратегическую модель реструктуризации организации оказания медицинской помощи в РИ по трехуровневой системе. Основной целью реализации стратегической модели является повышение эффективности работы системы здравоохранения, направленное на удовлетворение потребности населения в доступной и качественной медицинской помощи при оптимальном использовании отраслевых ресурсов: - приоритетное развитие первичного звена здравоохранения (офисы врачей общей практики, центры здоровья), усиление профилактической направленности их деятельности и координирующей роли в системе медицинской помощи; - повышение эффективности использования врачебных бригад СМП в качестве бригад интенсивной терапии и при необходимости узкоспециализированных бригад; - оптимизация объемов стационарной помощи за счет сокращения необоснованных госпитализаций, интенсификации лечебно-диагностического процесса, дифференциации коечного фонда по степени интенсивности оказания стационарной помощи, развития стационарзамещающих технологий (дневные стационары, стационары одного дня, стационары на дому); - повышение доступности и качества медицинской помощи путем реализации мероприятий, направленных на совершенствование организационной системы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, помощи, в том числе сельскому населению; - совершенствование оказания медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, в том числе больным с болезнями системы кровообращения, туберкулезом, онкологическими, эндокринными и некоторыми другими заболеваниями; - формирование системы паллиативной медицинской помощи, в том числе и детям, с учетом отсутствия данного профиля медицинской помощи в республике; - внедрение в практику инновационных методов лечения, развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение медицинских организаций на основе инновационных подходов и принципа стандартизации; - развитие медицинской реабилитации в стационарных и амбулаторных условиях, в условиях санаторно-курортных учреждений; - рост эффективности использования ресурсов здравоохранения во всех звеньях системы здравоохранения, при экономии средств повышения ресурсо- емкости каждого случая лечения и улучшения качества медицинской помощи. Заключение Структурные преобразования системы здравоохранения РИ должны осуществляться на основе формирования трехуровневой модели оказания медицинской помощи, где не менее 40-45% от общего объема будет оказываться в «шаговой доступности» от места жительства - в сельских амбулаториях, на ФАПах, в поликлиниках, районных стационарах. На сегодня недостаточно эффективно реализованы мероприятия по построению этой модели, в связи с тем что в РИ существует острый дефицит рабочих площадей для размещения лечебных учреждений стационарного и амбулаторного профиля и коечного фонда как для взрослого, так и для детского населения. Для приведения в соответствие рекомендуемой модели трехуровневой системы оказания медицинской помощи в РИ, необходимо в ближайшем будущем запланировать строительство ФАПов, сельских врачебных амбулаторий, специализированных межмуници- пальных центров, которые будут оснащены современным лечебно-диагностическим оборудованием, где будут сконцентрированы высококвалифицированные кадровые ресурсы, необходимо строительство и введение в строй региональных медицинских центров, где будет оказываться плановая специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2008 г. № 10 «О федеральной целевой программе «Юг России (2008-2013 годы)»» РИ определена участником данной государственной программы [16]. Логическим продолжением программы стала федеральная целевая программа (ФЦП) «Юг России (2014 - 2020 годы)»», утвержденная постановлением Правительства РФ от 26 декабря 2013 г. № 1297 [17]. Межсекторальные взаимодействия в решении приоритетных социально-экономических задач РИ определены постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2009 г. № 1987 «Об утверждении федеральной целевой программы «Социально-экономическое развитие Республики Ингушетия на 2010-2016 годы»» [10]. И наконец, утвержден комплекс республиканских программ для реализации непосредственно в отрасли здравоохранения. Принятые в республике целевые программы, в основном являются дополнением к федеральным целевым программам. ФЦП «Социальнозначимые заболевания в РФ» решениями Правительства РИ переформатированы в ряд республиканских программ, обеспечивших основу модернизации в здравоохранении региона [19-26]: - постановление Правительства Республики Ингушетия от 28 апреля 2009 г. № 137 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Артериальная гипертония» (2009-2012 годы)»; - постановление Правительства Республики Ингушетия от 28 апреля 2009 г. № 138 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Сахарный диабет» (2009-2011 годы)»; - постановление Правительства Республики Ингушетия от 7 июля 2010 г. № 218 «Об утверждении Республиканской целевой программы «О мерах по развитию донорства крови и ее компонентов на 20102012 годы»»; - постановление Правительства Республики Ингушетия от 21 марта 2012 г. № 69 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Онкология» на 2012 год»; - постановление Правительства Республики Ингушетия от 21 марта 2012 г. № 70 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Вакцинопро- филактика» на 2012 год»; - постановление Правительства Республики Ингушетия от 21 марта 2012 г. № 71 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями, вызываемыми вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)» на 2012 год»; - постановление Правительства Республики Ингушетия от 21 марта 2012 г. № 72 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Туберкулез» на 2012 год»; - постановление Правительства Республики Ингушетия от 21 марта 2012 г. № 73 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Инфекции, передаваемые половым путем» на 2012 год». Реализация указанных республиканских целевых программ на территории региона направлена на достижение положительных результатов - улучшение выявляемости заболеваний на ранних стадиях развития, снижение заболеваемости населения и младенческой смертности. Со всей очевидностью стало необходимым расширение приоритетов в здравоохранении, ориентированных не только на лечение больных и реабилитацию инвалидов, но и на формирование здорового образа жизни, направленного на профилактику болезней. В управлении региональным здравоохранением сделан акцент на интенсивные модели развития и на современные экономические методы, обеспечивающие структурную и функциональную эффективность [18]. Все это потребовало системного пересмотра подходов к организации медицинской помощи населению Республики Ингушетия, определению стратегии развития отрасли на долгосрочную перспективу с полноценным ресурсным обеспечением, в связи с чем были разработаны Дорожная карта и Государственная программа «Развитие здравоохранения Республики Ингушетия до 2020 года» [6, 27]. Целью Дорожной карты «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Республике Ингушетия» является повышение качества медицинской помощи на основе повышения эффективности деятельности ЛПУ и их работников. Здравоохранению республики в обозримой перспективе предстоит целенаправленная последовательная работа, чтобы в качестве результирующего оценочного показателя достичь наивысшего в стране показателя ожидаемой продолжительности жизни при рождении на уровне 79,6 года [12].

About the authors

M. Ya Arapkhanova

Ministry of Health Republic of Ingushetia

386101, Nazran’, Russian Federation

Dzeynap O. Sapralieva

Ingushsky State University

Email: sdo62@inbox.ru
MD 386140, Nazran’, Russian Federation

R. A Kostoeva

Medical Information and Analytical Center Health Ministry of the Republic of Ingushetia

386101, Nazran’, Russian Federation

References

Supplementary files