Features of the alteration of poststimulus thresholds of the pain and its subjective characteristics in patients with neuropathic pain in the process of empatho-technique

Full Text

Предыдущими исследованиями было установлено, что у больных с психогенной болью сеансы эмпа- тотехники приводили к полному исчезновению боли, улучшению эмоционального состояния и оптимизации корково-подкорковых взаимоотношений, что выражалось в достоверном снижении неустойчивости нейродинамических процессов на фоне снижения процессов возбуждения [1, 2]. Уменьшение колебаний порогов постстимульной боли (ППБ) и тактильной чувствительности у пациентов с психогенной болью в процессе эмпатотехники также свидетельствовало об улучшении их психофизиологического состояния [3-7]. Были выявлены особенности проявления субъективных характеристик постстимульной боли, вызванной фокусированным ультразвуком, у пациентов с соматоформными расстройствами, что нашло подтверждение в результатах исследования других авторов о характере ощущений боли при ультразвуковой стимуляции [7, 8]. На основании полученных данных авторами был сделан вывод об участии А5- и С-афферентных нервных волокон в формировании ощущений боли в ответ на стимуляцию фокусированным ультразвуком. При невропатической боли исследований ППБ и их субъективных характеристик не проводилось, а данных по указанной тематике в доступной для нас литературе не было обнаружено. В связи с этим целью настоящей работы явилось исследование изменений ППБ и особенностей ее субъективных характеристик при невропатической боли на примере фантомно-болевого синдрома у пациентов, перенесших ампутацию нижних конечностей в начале и в конце курса эмпатотехники. Были поставлены следующие задачи: - исследовать влияние эмпатотехники на изменение ППБ и ее субъективных характеристик; - изучить роль эмпатотехники в изменении чувствительности на болевой стимул фокусированным ультразвуком; - провести сравнительный количественный анализ порогов постстимульной боли и ее субъективных характеристик у пациентов с фантомной и психогенной болью. Материал и методы В исследовании принимали участие: 1- я группа - 47 пациентов с фантомной болью (19 женщин и 28 мужчин, средний возраст 60,03±11,17 года), имеющих инвалидность I или II группы. Причиной ампутации служили сосудистые осложнения на фоне различных хронических заболеваний; 2- я группа (группа сравнения) - 49 пациентов с соматоформными расстройствами, страдающих психогенной болью (42 женщины и 7 мужчин, средний возраст 35,12±11,33 года). Для устранения фантомной и психогенной боли проводился курс эмпатотехники, состоящий из 10 сеансов. У пациентов, перенесших ампутацию нижних конечностей, работа осуществлялась с триггерными точками (ТТ) [9] на культе, при пальпации которых возникали болевые ощущения в фантомной конечности [5]. При боли психогенного характера внимание обращалось на зоны, в области которых пациент испытывал боль [11]. После обнаружения ТТ и зон боли пациенты устанавливали связь между ощущением боли и ее цветовым отражением при закрытых глазах. При смене цвета зрительных ощущений от длинноволновых к средне- и коротковолновым, а также изменении цвета «серой шкалы» от черного до светлосерого с дальнейшей стабилизацией цвета (как было установлено нами в более ранних исследованиях [1]) изменялась интенсивность ощущения боли [1]. Для оценки психофизиологического состояния обследованных больных использовались следующие методики. - Пороги постстимульной боли определялись с помощью ультразвукового генератора медицинского назначения с частотой ультразвука 1,7 МГц. Длительность каждого ультразвукового импульса (стимула) составляла 5 мс, частота следования импульсов - 50 в секунду, интенсивность по аттенюатору - 15 дБ. Центр фокальной области излучателя располагали на коже центральной части подушечки указательного пальца правой руки. Время от начала стимуляции повторяющимися импульсами одинаковой степени интенсивности до появления боли принимали за порог боли. Максимальное время измерения (при отсутствии ощущения постстимульной боли) ограничивалось 180 с. ППБ исследовали до и после первого и последнего сеансов эмпатотехники, а их колебания определяли как среднюю величину суммы индивидуальных колебаний (различия до и после сеанса эмпатотехники) для каждого из обследованных лиц. Пациенты должны были характеризовать возникшую постстимульную боль по локализации, которая могла быть в коже или подкожных тканях, и по характеру: «токоподобная», «тянущая», «жгучая», «колющая», «режущая», «сдавливающая» и др. Поскольку пост- стимульная боль ощущается только в состоянии бодрствования, т. е. с участием коры мозга [11], то применение фокусированного ультразвука позволяло не только осуществлять контроль за эффективностью эмпатотехники, но и оценить интенсивность постсти- мульной боли и изменение ее субъективных характеристик [7, 12]. - Определение интенсивности фантомной и психогенной боли до и после первого и последнего сеансов эмпатотехники осуществлялось с помощью «числовой рейтинговой шкалы боли» (ЧРШ), которая представляет собой горизонтальную линию с отложенными на ней значениями интенсивности боли в баллах (0-1 - боль отсутствует; 1,1-3 - легкая боль; 3,1- 7 - умеренная боль; 7,1-9 - сильная боль; 9,1-10 - невыносимо сильная боль). В ЧРШ также представлены: шкала лиц Вонга-Бейкера и шкала переносимости боли, отражающие эмоциональное отношение к боли и вербальную оценку ее переносимости [13]. - Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 и таблиц В.С. Генеса [14]. Применялись параметрические и непараметрические методы. Статистически значимыми принимали результаты на уровне р < 0,05 Результаты и обсуждение Таблица 1 Показатели ППБ (в с) и средние значения их индивидуальных колебаний (Д) у пациентов с фантомной (п = 47) и психогенной (п = 49) болью до и после первого и последнего сеансов в начале и в конце курса эмпатотехники Г руппа пациентов Время определения Начало курса Окончание курса ППБ M±m SD M±m SD C фантомной До первого сеанса 49,61 ± 6,14 32,24 45,43 ±5,08 27,24 болью После первого сеанса 55,01 ± 6,72 38,65 34,24 ± 4,26 24,09 А 28,91 ±5,41 27,03 19,42 ± 3,90 21,04 С психогенной болью До последнего сеанса 31,39 ± 4,5 30,85 24,88 ± 4,68 31,39 После последнего сеанса 30,00 ± 4,81 34,05 19,00 ± 3,31 22,17 А 27,18 ± 5,13 35,17 16,05 ± 4,06 27,27 П р и м е ч а н и е. M±m - среднее ± ошибка среднего; А - средние значения индивидуальных колебаний порогов боли; SD - стандартное отклонение. Medical and Social Expert Evaluation and Rehabilitation. Russian journal. 2016; 19 (1) DOI: 10.18821/1560-9537-2016-19-1-17-21 Expertise and rehabilitation Перед первым сеансом эмпатотехники у пациентов с фантомной (6,95±0,31 балла) и психогенной (7,06±0,34 балла) болью умеренной степени интенсивности с тенденцией к сильной были выявлены ППБ: 49,61±6,14 с (1-я группа) и 31,39±4,5 с (2-я группа). После сеанса наблюдалось незначительное изменение ППБ, показатели которых не имели достоверных различий в каждой группе (табл. 1). В конце курса на фоне существенного снижения, а в ряде случаев полного устранения фантомной (1,73±0,13 балла) и психогенной (2,50±0,23 балла) боли также наблюдалось незначительное уменьшение ППБ до и после последнего сеанса эмпатотехники в каждой группе (см. табл. 1). При сравнении показателей ППБ до первого и после последнего сеанса эмпатотехники у пациентов обеих групп отмечалось существенное (р < 0,01) их снижение к концу курса (см. табл. 1). Колебания ППБ в начале курса при фантомной боли составили 28,91±5,41 с, при психогенной - 27,18±5,13 с, что достоверно отличало их от показателей колебаний ППБ в конце курса (см. табл. 1). Таблица 2 Доля пациентов с фантомной и психогенной болью с нарушением болевой чувствительности до и после первого и последнего сеансов в начале и в конце курса эмпатотехники (в %) Группа пациентов Начало курса Окончание курса до первого сеанса после первого сеанса до последнего сеанса после последнего сеанса С фантомной болью С психогенной болью 41,67 (п = 20) 8,16 (п = 4) 26,93 (п = 11) 2,04 (п = 1) 19,34 (п = 7) 11,11 (п = 4) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19 Средние значения индивидуальных колебаний ППБ в начале и в конце курса не имели межгруппо- вых различий. Однако сравнительный анализ показателей ППБ выявил наличие не только более низкой болевой чувствительности (более высокие ППБ) при фантомно-болевом синдроме (р < 0,05) в начале и в конце курса эмпатотехники, но и ее отсутствие (ППБ не были определены в течение 180 с) у большей части пациентов в сравнении с пациентами с психогенной болью (табл. 2). В табл. 2 отражена динамика восстановления болевой чувствительности в процессее применения эмпатотехники у пациентов обеих групп. Из данных, представленных в табл. 2, видно существенное улучшение чувствительности на ультразвуковую стимуляцию при фантомной боли и полное ее восстановление при психогенной боли. Исследование субъективных характеристик пост- стимульной боли (локализация и их характер) до и после первого и последнего сеансов эмпатотехники показало, что ощущения постстимульной боли чаще возникали в подкожных тканях, чем в коже, в обеих группах пациентов, несмотря на различные механизмы формирования фантомной и психогенной боли (табл. 3). Так, например, если фантомная боль характеризовалась высокой чувствительностью поврежденных нервных волокон и нервных окончаний, что приводило к импульсной активности в афферентах, то при психогенной боли основополагающую роль играл психологический фактор в условиях отсутствия изменений соматогенного характера. То есть, пространственные характеристики постстимульной боли у пациентов с фантомной болью, перенесших ампутацию нижних конечностей, и у пациентов с психогенной болью были идентичны, а применение эмпатотехники хотя и способствовало существенному снижению интенсивности боли в обеих группах, все же не оказало значимого влияния на их локализацию. Однако были обнаружены различия в характере постстимульной боли: если при фантомной боли достоверно чаще встречались ощущения «колющей» боли в начале и в конце курса, то при психогенной боли чаще наблюдались случаи «жгучей» и «токоподобной» («как при воздействии током») постстимуль- ной боли (табл. 3). Экспертиза и реабилитация Также, в отличие от пациентов 1-й группы, пациенты с психогенной болью более разнообразно описывали проявления ощущений постстимульной боли («сверлящая», «ноющая», «зудящая», «щиплющая» и др.), хотя их количество не было достоверным. Заключение Таким образом, к концу курса эмпатотехники на фоне значительного уменьшения интенсивности фантомной и психогенной боли выявлено уменьшение ППБ и их колебаний в обеих группах. При этом, если ППБ при фантомной боли были выше (р < 0,01) как в начале курса, так и после его окончания, чем у больных с психогенной болью, то их колебания в обеих группах не имели достоверных различий. В то же время в начале курса у пациентов обеих групп отмечались более разнонаправленные изменения показателей ППБ (т. е. после сеанса эмпатотехники ППБ изменялись в сторону не только их уменьшения, но и увеличения, что может свидетельствовать о неустойчивости нервных процессов), а также отмечалось разнообразие субъективных характеристик постсти- мульной боли. В конце курса с устранением фантомной и психогенной боли эти изменения носили более устойчивый характер. 3 Т аблица Субъективные характеристики ощущений постстимульной боли (в %) у пациентов с фантомной и психогенной болью до и после первого (начало курса) и последнего (окончание курса) сеансов эмпатотехники Характеристикиа постстимульной боли Начало курса Окончание курса до первого сеанса после первого сеанса до последнего сеанса после последнего сеанса M±m M±m M±m M±m Локали- Фантомная в коже 23 ± 6 23 ± 6 38 ± 7 29 ± 6 зация: боль в подкожных 34 ± 7 34 ± 7 12 ± 5 31 ± 7 тканях Психогенв коже 20 ± 6 24 ± 6 48 ± 8 35 ± 7 ная боль в подкожных 58 ± 8 54 ± 8 52 ± 8 65 ± 7 тканях Характер «жгучая» ФБ 4 ± 3 4 ± 3 12 ± 5 12 ± 5 постсти- ПБ 20 ± 6 24 ± 6 24 ± 6 29 ± 7 мульной боли: «колющая» ФБ 52 ± 7 46 ± 7 34 ± 7 46 ± 7 ПБ 18 ± 6 18 ± 6 18 ± 6 15 ± 6 «токопоФБ 2 ± 2 6 ± 4 4 ± 3 2 ± 2 добная» ПБ 24 ± 6 22 ± 6 33 ± 7 31 ± 7 ППБ не определялись ФБ 38 ± 7 29 ± 6 8 ± 4 4 ± 3 ПБ 8 ± 4 2 ± 2 - - П р и м е ч а н и е. M±m - указаны в % от общего числа обследованных. Жирным шрифтом показана достоверная частота появления изучаемых признаков. Курсивом выделены недостоверные признаки (Генес В.С., 1967). ПБ - психогенная боль; ФБ - фантомная боль. Несмотря на имеющиеся различия в характере ощущений постстимульной боли (при фантомной боли чаще встречались ощущения «колющей» боли, а при психогенной - «жгучей» и «токоподобной»), полученные данные, как и в случае психогенной боли [7], также подтверждают вовлечение в формирование этих ощущений А5- и С- афферентных нервных волокон [7, 8]. Это подтверждается результатами проведенных исследований другими авторами о влиянии фокусированного ультразвука на механо- рецепторные структуры, в частности А5- и С-нервные волокна, при стимуляции которых фокусированным ультразвуком возникают ощущения боли «жгучего», «колющего» и «токоподобного» характера [12, 15]. Можно предположить, что различия в характере ощущений постстимульной боли могут быть обусловлены особенностями личности пациентов обеих групп в восприятии ощущений боли на ультразвуковую стимуляцию на фоне хронического болевого синдрома. Так, пациенты с фантомной болью страдали тяжелыми хроническими заболеваниями, сопровождающимися сосудистыми осложнениями и испытывали хроническую боль до оперативного лечения. При этом характер хронической боли до операции нередко совпадал с таковым в послеоперационном периоде на фантомной конечности, а также с характером ощущений постстимульной боли. Также у пациентов этой группы чаще всего встречались случаи нарушения болевой чувствительности в ответ на стимуляцию фокусированным ультразвуком в отличие от пациентов с психогенной болью, что может быть обусловлено различиями в механизмах формирования болевого синдрома. Применение эмпатотехники позволило не только существенно уменьшить интенсивность фантомной и психогенной боли, но и полностью восстановить чувствительность на ультразвуковые стимулы при психогенной боли и значимо устранить случаи ее нарушения при фантомной боли. Редуцирующее влияние эмпато- техники на интенсивность ощущения боли может быть реализовано за счет активации антиноцицептивной системы. Предполагалось, что в процессе эмпатотех- ники ощущения боли конвергируют со зрительными ощущениями в таламических структурах, состоящих из полисенсорных нейронов, что приводит к активизации антиноцицептивной системы и усилению ее тормозных влияний на болевой стимул, а также снижению активности ноцицептивной системы с последующим снижением интенсивности ощущений боли [1, 16]. Полученные данные позволяют объективно подтвердить эффективность эмпатотехники не только в устранении фантомной боли, но и в восстановлении болевой чувствительности за счет восстановления баланса антиноцицептивной и ноцицептивной систем у больных после ампутации. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Vera A. Ishinova

St. Petersburg Scientific and Practical Center of Medical and Social Expertise, Prosthetics and Rehabilitation named after G.A. Albrecht

Email: vaishinova687@yandex.ru
MD, PhD, clinical psychologist of the Department of psychological rehabilitation St. Petersburg, 195067, Russian Federation

I. A Svyatogor

Institute of Physiology named I.P. Pavlov, St. Petersburg, Russian Academy of Sciences

Saint Petersburg, 199034, Russian Federation

References

Supplementary files