The role of physical rehabilitation in the complex treatment of obesity and overweight correction

Full Text

Малоподвижный образ жизни и нездоровое питание являются ключевыми причинами развития ожирения и связанных с ним сопутствующих заболеваний [1-4]. Лидирующее положение среди стран с высокой заболеваемостью сохраняют США, где 34% населения имели избыточную массу тела, а 27% - ожирение [5] . Распространенность этой патологии среди людей разного возраста, пола, социального статуса и этнической принадлежности с каждым годом растет во всем мире, особенно эта тенденция становится очевидной в развитых странах Европы, Японии, Северной Америки и Австралии [1, 6]. Распространенность ожирения в Европе достигает 10-25% среди мужчин и 10-30% среди женщин. За прошедшие 10 лет в большинстве европейских стран распространенность ожирения возросла на 10-40%. В большинстве стран Европы более 50% населения имеют избыточную массу тела или страдают ожирением [1, 6, 7]. По данным био- импедансных измерений, в России за 2010-2012 гг. стандартизованная частота встречаемости ожирения у детей и подростков 5-17 лет составила 6,8% для лиц мужского и 5,3% - женского пола, а у взрослых людей - 21,9 и 29,7% соответственно. Распространенность избыточной массы тела среди детей и подростков (5-17 лет) составила 21,9% для лиц мужского пола и 19,3% - женского пола, у взрослых - 60,0 и 59,2% соответственно [8, 9]. Современные методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения представлены безопера- ционными и хирургическими методиками. Безопера- ционный подход, как правило, является комплексным и многокомпонентным и включает: медикаментозную терапию, коррекцию рациона питания с целью снижения потребления энергоемких продуктов, повышение общей двигательной активности, лечебную физкультуру, оздоровительные тренировки, а также физиотерапию и психотерапию [1-4, 10, 11]. В Европейских клинических рекомендациях «Лечение ожирения у взрослых» подчеркивается, что «адекватное лечение должно основываться на реалистичных целях для снижения массы тела и соответственно рисков для здоровья; оно должно включать инициацию снижения массы тела, поддержание достигнутого результата и профилактику повторного набора массы тела» [1]. В нашей статье будут рассмотрены современные тенденции основных патогенетических методов лечения и профилактики ожирения и избыточной массы тела: коррекция рациона питания, физическая активность, необходимость применения психотерапии, медикаментозной и физиотерапии, а также показания к оперативному вмешательству. Коррекция рациона питания. Рациональное питание является важнейшим условием эффективного патогенетического лечения и профилактики избыточной массы тела и ожирения [12, 13]. Несмотря на обилие современных тенденций актуальными остаются классические принципы диетологии: снабжение организма всеми пищевыми веществами (жирами, белками и углеводами) в определенных соотношениях; удовлетворение потребности организма в энергии по принципу соответствия энергоценности рациона суточным энергозатратам, зависящим от возраста, пола, массы тела, уровня двигательной активности; полноценность рациона - удовлетворение потребности организма в витаминах, минералах и пищевых волокнах; оптимальный питьевой режим; правильный режим питания, предусматривающий 6-разовый прием пищи [10, 12, 14]. Для снижения избыточной массы тела необходимо значительное снижение калорийности ежедневного рациона с обязательным уменьшением размеров порций. Диетологи советуют избегать перекусов между приемами пищи; не пропускать завтрак и исключить прием пищи в ночное время; повысить потребление злаков, круп, пищевых волокон, овощей и фруктов; заменить мясо и продукты с высоким содержанием жиров на альтернативные с низким содержанием [1, 10, 13-17]. При этом ограничение потребляемой энергии должно быть индивидуальным, учитывающим пищевые привычки, физическую активность, сопутствующие заболевания и предшествующие попытки соблюдать диету [18]. Нет убедительных данных в пользу того, что диеты с особым соотношением макронутриентов (с низким содержанием жиров, углеводов, высоким со- Literature review держанием протеинов и пр.) более эффективны, чем классические гипокалорийные диеты. Большинство специалистов в этой области считают, что 15-30 % снижение потребления энергии (калорий) по сравнению с привычным уровнем является вполне достаточным и адекватным. При анализе рациона пациентов с ожирением надо учитывать, что они часто сообщают неточные сведения о потреблении калорий, в том числе при заполнении пищевого дневника [1, 15, 16]. Рекомендуемый для снижения массы тела дефицит энергии (разница между потребляемыми и потраченными калориями) должен составлять примерно 600 ккал в день, это приведет в среднем к снижению массы тела примерно на 0,5 кг в неделю [1, 10]. A. Nordmann и соавт. [15] провели исследования для сравнения рациона с низким содержанием углеводов, или LC (low-carbohydrate), и рациона с низким содержанием жиров, или LF (low-fat). Метаанализ пяти исследований показал, LC-диета приводит к большей потере массы тела, чем LF-диета за 6 мес, однако, за 12 мес выявлена обратная тенденция. LC-диета была связана с более низким содержанием триглицеридов и более высоким уровнем HDL-холестерина (high- density lipoprotein, или липопротеинов высокой плотности), но LF-диета привела к более низкому содержанию общего холестерина и LDL-холестерина (low density lipoprotein, или липопротеинов низкой плотности) Диеты с очень низкой калорийностью (ДОНК), менее 800 ккал в день, могут быть лишь частью комплексной лечебной программы, проводимой под контролем врача. Их применение должно быть ограничено специфическими случаями и небольшими периодами времени. ДОНК неприемлемы как единственный источник питания у детей, подростков, беременных и кормящих женщин, пожилых людей, так как представляют опасность для здоровья [1, 10, 12, 13, 19]. Физические нагрузки. Помимо коррекции индивидуального рациона для успешного лечения и профилактики ожирения большинство исследователей отмечают необходимость обязательного сочетания рационального питания с увеличением двигательной активности [1, 10, 20, 21]. M. McQueen [22] подтверждает, что сочетание физической нагрузки с диетой существенно повышает эффективность похудения по сравнению с изолированным использованием физических упражнений. Успешное лечение избыточной массы тела и ожирения требует пожизненных усилий. И если информирование, обеспечение доступной средой, квалифицированная медицинская помощь - задача общественного здравоохранения и государства, то ведение здорового образа жизни, активное участие в процессе оздоровления и профилактики заболеваний являются аспектом личной ответственности [3, 6, 22, 23]. Поскольку большинство исследователей сходятся во мнении, что снижение двигательной активности является решающим фактором в развитии ожирения у людей разного возраста, то именно физические нагрузки имеют ключевое значение для коррекции избыточной массы тела и лечения сопутствующих ожирению заболеваний [1, 10, 22-24]. Изменения рациона Обзор литературы питания влияют на массу тела краткосрочно, в то время как физические нагрузки не только увеличивают эффективность любой диеты, но и становятся наиболее важным прогностическим фактором сохранения достигнутого результата в дальнейшем [1, 10, 22]. Кроме уменьшения избыточной массы тела (и независимо от ее динамики), физические нагрузки имеют и другие неоспоримые положительные эффекты: общее оздоровление организма, увеличение функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение сопротивляемости организма неблагоприятным факторам, улучшение психоэмоционального состояния. Физические нагрузки являются эффективной профилактикой заболеваний, связанных с гипокинезией и ожирением; снижают общую заболеваемость и смертность вне зависимости от динамики массы тела [1, 10, 25]. Минимальная физическая активность должна составлять не менее 30 мин нагрузки умеренной интенсивности практически каждый день или (лучше) ежедневно, в среднем 150 мин в неделю [10, 24-26]. В целях увеличения резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, профилактики избыточной массы тела и ожирения, укрепления костно-мышечных тканей, снижения риска неинфекционных заболеваний и депрессии рекомендуется различная физическая активность. Для взрослых людей в возрасте 18-64 лет не менее 150 мин в неделю аэробных нагрузок средней интенсивности или не менее 75 мин в неделю занятий аэробными упражнениями высокой интенсивности. Для людей 65 лет и старше базовая физическая активность предполагает подвижные виды активности, профессиональную деятельность, домашние дела, физические упражнения и оздоровительные тренировки в период досуга [24]. Для лечения и профилактики ожирения наиболее целесообразны нагрузки аэробной направленности, которые задействуют большой объем групп мышц в ритмической динамической активности. Примеры занятий в этом режиме включают ходьбу, бег, бег трусцой, езду на велосипеде, использование циклических тренажеров, плавание, аэробику и танцы [22, 25, 27-30]. Наилучшие результаты коррекции избыточной массы тела при использовании циклических тренажеров (велотренажер, тредмил, гребной тренажер) [29]. Большинство авторов подчеркивают целесообразность продолжительных нагрузок небольшой интенсивности - длительных пеших, лыжных, велосипедных прогулок, плавания. При ожирении I степени эффективны спортивные игры, аэробика, танцы. При этом практически все спортивные врачи не рекомендуют пациентам с избыточной массой тела бег из- за высокой «ударной», дестабилизирующей нагрузки на позвоночник и суставы, приводящей к травмам и заболеваниям опорно-двигательного аппарата [1, 27, 29, 30]. Тренировки с умеренной интенсивностью от 150 до 250 мин еженедельно являются достаточно эффективными для снижения избыточной массы тела. Однако для обеспечения и поддержания клинически значимого результата требуется выполнять аэробные упражнения умеренной интенсивности 200-300 мин в неделю. Тренировки с отягощениями не способствуют потере массы тела, но могут увеличить безжировую массу тела. В любом случае даже при отсутствии значительной потери массы тела регулярные аэробные и силовые нагрузки улучшают работу сердечно-сосудистой системы и снижают риски развития сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением [31]. Наиболее оптимальным и физиологичным видом физической нагрузки аэробной направленности для людей с избыточной массой тела и ожирением является ходьба. Она практически не имеет противопоказаний, не требует дорогого оборудования, специально обустроенных площадок для занятий, ее можно выполнять в любом месте, в городских условиях и на природе. В источниках с рекомендациями по оптимизации двигательного режима для практически здоровых лиц и пациентов с избыточной массой тела ходьбе уделяется особое внимание, регламентируется объем (необходимое количество шагов), скорость и длительность прогулок для каждой категории лиц разного возраста, состояния здоровья и уровня физической подготовленности [22, 28-34]. Так, при нагрузке 3000-6000 шагов/сут образ жизни считают малоподвижным; 7000-10 000 шагов/сут - умеренно активным; 11 000-15 000 шагов/сут - очень активным. Прогулки со средней скоростью 3-4 мили в час (~4,8-6,4 км/ч), т. е. быстрая ходьба позволяет сжигать около 3000 ккал в неделю (430 ккал в день) [35, 36]. В отсутствие избыточного потребления калорий такие нагрузки помогут сократить 2-3 фунта (~900- 1300 г) массы тела в месяц [35]. В последние годы в Европе и России все большую популярность приобретает так называемая скандинавская, или северная, ходьба (Nordic walk). Будучи нагрузкой аэробной направленности, она сохраняет все преимущества обычной ходьбы перед бегом, что особенно важно для лиц с избыточной массой тела и ожирением. При любом виде ходьбы по сравнению с бегом отсутствуют: большая «ударная» нагрузка на позвоночник и крупные суставы, выраженная одышка, чрезмерное повышение артериального давления. «Скандинавская ходьба» имеет ряд существенных достоинств по сравнению с обычной. Использование при ходьбе специальных палок снижает нагрузку на суставы и позвоночник, подключает к работе мышцы верхних конечностей, плечевого пояса и туловища, повышая энергозатраты при выполнении нагрузки и увеличивая ее «жиросжигающий» эффект. Все эти преимущества делают «скандинавскую ходьбу» одним из новых направлений физической реабилитации, актуальной не только для больных с ожирением, но и для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и опорно-двигательной систем [37]. Рекомендуя физическую нагрузку в качестве оздоровительного и лечебного воздействия на организм, уделяют внимание ее точному дозированию, определению оптимальной интенсивности, обеспечивающей, с одной стороны, эффективность, с другой - безопасность занятий [25-27, 29, 30, 38, 40]. Приводят различные способы оценки интенсивности физической нагрузки: от субъективных (шкала Borg) до самых точных, требующих использования сложной диагностической аппаратуры (различных эргометров, электрокардиографов, газоанализаторов) [10, 26, 30]. Интенсивность физической нагрузки определяется достигнутой при ее выполнении частотой сердечных сокращений (ЧСС). Ее точное дозирование основывается на расчете тренировочных (целевых) зон пульса, представляющих собой диапазоны заранее заданных процентов от индивидуальной максимальной ЧСС [26, 30, 39]. Максимально допустимую ЧСС (ЧССшв^ для дальнейших расчетов тренировочных диапазонов пульса необходимо определять по результатам нагрузочного велоэргометрического тестирования под контролем ЭКГ. Это исследование обязательно для людей с отклонениями в состоянии здоровья и лиц старшего возраста [10, 26, 27, 30, 39]. Для практически здоровых людей для определения ЧССmax чаще всего используют формулу: ЧССmax = 220 - возраст в годах. Независимо от метода расчета ЧССmax далее уровень интенсивности нагрузки представляют в виде процентов от этой величины. Большинство источников приводят следующие диапазоны тренировочных зон пульса по интенсивности нагрузки: 50-70% от ЧССmax - нагрузка средней интенсивности; 70-90% от ЧССmax - нагрузка высокой интенсивности; выше 90% - максимальная. Целевой зоне снижения массы тела соответствуют диапазоны от 60-70 до 80-90% от максимальной ЧСС в зависимости от возраста, функционального состояния организма и наличия сопутствующих заболеваний [10, 26, 27, 29, 30, 39]. Между интенсивностью и продолжительностью тренировочных нагрузок существует определенная зависимость. Нагрузка большой мощности (80% от максимальной аэробной работоспособности) не должна превышать 6-8 мин. При нагрузках средней интенсивности (около 70% от ЧССmax) продолжительность может быть в пределах 20-30 мин. При длительных 1-2-часовых занятиях (оздоровительная ходьба, бег, лыжные прогулки) интенсивность не должна превышать 60% от ЧССmax [22, 30, 40]. Наиболее точно интенсивность тренировочных нагрузок в настоящее время определяют по уровню максимального потребления кислорода в единицу времени (МПК, VO2max). МПК - интегральный показатель функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, являющийся мерой аэробной работоспособности организма, который определяют по результатам спироэргометрического тестирования [27, 39]. Для дозирования физической нагрузки ряд авторов предлагают использовать метаболические эквиваленты (МЕТ). Это расчетные единицы, представляющие собой расход энергии организмом на поддержание метаболизма за 1 мин. Число метаболических единиц определяет, во сколько раз потребление кислорода при физической нагрузке увеличивается по сравнению с состоянием покоя. Условно базальный уровень потребления кислорода приравнивают к 3,5 мл на 1 кг массы тела. Относительно метаболических единиц физической нагрузке средней интенсивности соответствует 3-6 МЕТ, высокой интенсивности - более 6 МЕТ [10, 24, 29]. Однако эти способы дозирования нагрузки (по уровню МПК и МЕТ) в настоящее время не находят широкого применения в практике массо- Literature review вых обследований, поскольку, несмотря на информативность и точность, требуют использования специального дорогостоящего медицинского оборудования и опытного медицинского персонала [23, 39]. При всем разнообразии предложенных способов дозирования физической нагрузки и определения ее оптимальной интенсивности актуальной задачей остается объективный контроль за динамикой физиологических показателей непосредственно в процессе тренировки. В настоящее время для регистрации ЧСС и точной оценки объема выполненной физической нагрузки используют мониторы сердечного ритма (контроль ЧСС в процессе занятий). Мониторинг ЧСС позволяет сделать тренировочный процесс полностью подконтрольным, управляемым, максимально эффективным, а главное - безопасным [27, 30, 41]. Психотерапия. Все патогенетические методы терапии эффективны при активном добровольном участии пациентов в лечебном процессе. Актуализация цели, поведенческие модификации, психологическая коррекция, создание мотивации и комфортной психологической обстановки - необходимые условия успешной реализации программ по снижению избыточной массы тела [30]. Люди, страдающие ожирением, характеризуются особым психотипом, определенным поведением, критичным отношением к себе и к своему состоянию. Психологическое состояние активно влияет на эффективность лечения, дальнейший прогноз течения заболевания и поддержание долгосрочных результатов [42]. У людей с ожирением часто диагностируется депрессия от субклинической до выраженной клинической формы, психологическая и социальная дезадаптация на разных этапах заболевания. Модель профилактики депрессии у подростков с ожирением, по мнению исследователей, включает: I модуль - диагностика психологических проблем и нейро- психиатрических признаков депрессии; II модуль - определение терапевтических мишеней и тактики первичной и вторичной профилактики аффективных нарушений [43]. Предлагают психотерапевтические стратегии при психогенном переедании: помощь в разрешении невротического конфликта, лежащего в основе кризиса личностной идентичности; формирование устойчивого самоотношения, основанного на широте самоидентификаций; формирование разнообразия адаптационных стратегий, обеспечивающих гибкость и широту взаимодействия с миром [44]. Разработаны курсы семинаров и лекций, направленных на раскрытие психологических причин развития этого заболевания и возможностей психотерапии. Основа психологической коррекции - конструктивная установка, под которой понимается такое отношение к событиям, которое позволяет человеку увидеть положительные стороны и смысл в любом проявлении жизни, преобразовать негативные стороны человеческого существования в позитивные достижения [45]. В комплексную терапию ожирения включают обучающие психологические программы в школах здоровья. Например, у больных с метаболическим синдромом проводят курс занятий по изменению пищевого поведения для повышения мотивационных, когнитивных и операционных установок [46]. Обзор литературы В программы по снижению избыточной массы тела активно включают способы с дополнительной мотивацией. В детских образовательных учреждениях широко используют различные способы привлечения детей к разным видам активности, включая и физические тренировки: от театрализованных методик до включения активного соревновательного компонента в занятия, не предусматривающих конкуренцию [47, 48]. В Калифорнии реализован проект по внедрению программ аэробных танцевальных нагрузок для детей и подростков в рамках школьных занятий. Разработанная программа способствует более эффективному снижению массы тела у детей и подростков по сравнению со сверстниками, обучающимися по стандартным программам физической культуры. Основное преимущество - формирование положительного отношения к двигательной активности и позитивного эмоционального фона благодаря групповым занятиям и использованию популярной музыки [49]. Положительное влияние танцевальной терапии на соматическое состояние и психику занимающихся отмечает Е.А. Макарова [50]. Терапевтический эффект танцевальных программ автор связывает с повышением самооценки, снятием стресса и мышечного напряжения, уменьшением тревожности, агрессии, развитием контактности, что весьма актуально при разработке лечебных и оздоровительно-тренировочных программ для пациентов с избыточной массой тела. Физиотерапия. В комплексном лечении ожирения широко используют физиотерапевтические методики. Специалисты отмечают эффективность ультразвука, импульсного магнитного поля, электростимуляции, трансцеребральной УВЧ-терапии, сегментарной баротерапии, вибровакуум-терапии, прессотерапии, колоногидротерапии, массажа, талассотерапии и бальнеолечения (контрастные ванны, душ Шарко, минеральные воды) [51-53]. Криомассаж в качестве фактора местного действия рекомендуют для улучшения местного крово- и лимфообращения, нейроэндокринного и иммунокорригирующего действия [54]. Электромиостимуляция передней стенки живота и общие контрастные ванны рекомендуют пациентам с ожирением I-III степени с нарушением углеводного и липидного обмена при отсутствии эндокринных форм ожирения и без сопутствующих заболеваний печени, почек, артериальной гипертензии выше НА стадии. Считают, что эти методы эффективны благодаря активации симпатоадреналовой системы, увеличению крово- и лимфообращения в тканях, способствующих активному липолизу и положительному влиянию на деятельность внутренних органов [55]. Пелоидотерапия корригирует измененные параметры углеводного, липидного обмена, снижает выраженность клинических проявлений заболевания, оказывает корригирующее влияние на адипокинсе- кретирующую функцию жировой ткани. Ультрафоно- форез грязи вызывает более выраженные изменения гормональной активности жировой ткани, чем грязевые аппликации [56]. Фармакотерапия и фитотерапия. Среди специалистов немало сторонников рациональной фармакологической коррекции избыточной массы тела. Назначение медикаментозных препаратов целесообразно тем пациентам с ожирением (ИМТ > 30), которые не могут достичь или удержать клинически значимую степень снижения массы тела при использовании только диеты и физических нагрузок, включая пациентов с факторами риска сахарного диабета 2-го типа, для улучшения контроля гликемии и снижения риска развития сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, медикаментозная терапия показана пациентам с ИМТ > 27 кг/м2, имеющим висцеральный тип ожирения при наличии факторов риска или заболеваний, связанных с избыточной массой тела. Показаниями к медикаментозному лечению считают сопутствующие ожирению гипертензия, сахарный диабет 2-го типа [37]. В Европе зарегистрирован ряд препаратов: орлис- тат, сибутрамин, римонабант. Однако сегодня «недостаточно доказательных данных, на основании которых можно было бы рекомендовать конкретный препарат данному пациенту» [1]. Эти медикаментозные препараты оказывают умеренный и в целом одинаковый абсолютный и плацебо-обусловленный эффекты на массу тела. Среди препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации в качестве лекарственных средств, для лечения ожирения в указанных группах больных могут быть рекомендованы орлистат и сибутрамин. Эффективность фармакотерапии следует оценивать после 3 мес лечения. Если достигнуто удовлетворительное снижение массы тела (> 5% у лиц, не страдающих диабетом, и >3% у лиц с диабетом), то лечение продолжают, в противном случае (при отсутствии значимой динамики массы тела) препараты отменяют. В настоящее время научные данные об эффективности и безопасности использования при лечении ожирения растительных препаратов, пищевых и биологически активных добавок отсутствуют, поэтому их применение большинством специалистов не рекомендуется [1, 38]. Хирургические методы. В соответствии с современными европейскими рекомендациями хирургическое лечение следует рекомендовать лицам в возрасте 18-60 лет, ИМТ которых превышает 40 кг/м2 или равен 35,0-39,9 кг/м2 при условии наличия у пациента сопутствующей патологии: сахарного диабета 2-го типа, метаболических расстройств, кардиореспира- торной патологии, тяжелых поражений суставов и связанных с ожирением психологических проблем [37, 57]. Эффективным методом лечения морбидного ожирения в отношении долгосрочных результатов является хирургическое вмешательство, поскольку радикальное решение проблемы благоприятно влияет на течение сопутствующей патологии, способствуя общему оздоровлению и улучшению качества жизни [58] и, кроме того, снижает общую смертность в долгосрочной перспективе [59]. К наиболее распространенным и часто используемым хирургическим методам лечения ожирения относятся: операции, ограничивающие прием пищи (рестриктивные вмешательства, например банда- жирование желудка, проксимальное гастрошунтирование и рукавная резекция желудка); операции, направленные на ограничение абсорбции макрону- триентов (лимитирование получения энергии), такие как билиопанкреатическое отведение. При всех видах операций предпочтение отдается лапароскопической технике, которая должна рассматриваться как метод выбора в бариатрической хирургии [1, 57, 60]. Заключение В современных научных подходах к лечению и профилактике ожирения предпочтение отдается комплексным реабилитационным программам с использованием методов, направленных на все звенья патогенеза. При всем обилии и разнообразии существующих методик лечения подавляющее число людей с избыточной массой тела и ожирением не требуют дорогостоящей фармакологической терапии или хирургических операций. При любой тактике ведения пациентов с ожирением для получения и сохранения результата лечения все виды терапии должны обязательно сочетаться с рациональным питанием и оптимальной физической активностью. Лечение назначают с учетом типа и степени ожирения во избежание развития осложнений и прогрессирования заболевания с обязательным использованием методов повышенной мотивации. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Anastasia O. Razina

The First Sechenov Moscow State Medical University

Email: electrum_raz@mail.ru
postgraduate student of the Department of Sports Medicine and Medical Rehabilitation Moscow, 119121, Russian Federation

S. D Runenko

The First Sechenov Moscow State Medical University

Moscow, 119121, Russian Federation

E. E Achkasov

The First Sechenov Moscow State Medical University

Moscow, 119121, Russian Federation

References

Supplementary files