Features of the organization of public service of medical and social expertise at the present stage

Full Text

Права и свободы людей с ограниченными возможностями закреплены не только в законах каждой страны в отдельности, но и в различных международных документах - соглашениях, актах, декларациях. Особого внимания заслуживает деятельность Организации Объединенных Наций (ООН), созданной для поддержания и укрепления международного мира и безопасности, которая с самого начала своего существования декларировала необходимость и значимость международного сотрудничества в области защиты прав инвалидов. Одним из важнейших международных документов, определяющих права каждого человека - жителя или гражданина страны, присоединившейся к ООН, является Всеобщая декларация прав человека1. В соответствии с Декларацией Генеральная Ассамблея ООН консенсусом одобрила Конвенцию о правах инвалидов2, направленную на защиту и поощрение прав и достоинства лиц с инвалидностью. Это исключительно важный правовой документ, так как до принятия Конвенции права людей с инвалидностью не были закреплены в едином международно-правовом документе. Каждая статья Конвенции провозглашает равноправие инвалидов, направлена на защиту их от дискриминации и на интеграцию в общество. Конвенция - это первый всеобъемлющий международный договор в области прав человека XXI столетия, который знаменует собой «смену парадигмы» в том, что касается отношения подходов к инвалидам. В Российской Федерации в 2012 г. принят Федеральный закон № 46-ФЗ «О ратификации Конвенции о правах инвалидов»3. Ратификация Конвенции создала дополнительные гарантии обеспечения, защиты и развития социальных и экономических прав инвалидов и послужила ориентиром для дальнейшего совершенствования правового регулирования и практической деятельности в сфере социальной защиты инвалидов. Конвенция направлена на обеспечение полного участия лиц с инвалидностью в гражданской, политической, экономической, социальной и культурной жизни общества, ликвидацию дискриминации по признаку инвалидности, защиту инвалидов и осуществление ими всех прав человека и основных свобод, а также на создание эффективных правовых механизмов обеспечения этих прав. Конвенция реализует социальный подход к проблемам инвалидности. Основной причиной инвалидности признается социальный фактор, выражающийся в ограничении жизнедеятельности гражданина вследствие недостаточных мер, предпринятых государством для устранения барьеров, которые препятствуют интеграции инвалида в общество [1]. Процессы глобализации, затронувшие Россию, актуализировали одну из самых насущных социальных проблем - проблему инвалидности, задействовав в ее 1 Всеобщая декларация прав человека. Принята резолюцией 217 А (III) Генеральной Ассамблеи ООН от 10 декабря 1948 г. 2 Конвенция ООН о правах инвалидов (Конвенция: принята резолюцией 61/106 Генеральной Ассамблеи 13 декабря 2006 г.). 3 Федеральный закон от 03.05.2012 г. № 46-ФЗ «О ратификации Конвенции о правах инвалидов». решение весь авангард нашей страны - от политиков, ученых и общественных деятелей до студентов, волонтеров и других членов общества. Необходимость институционализации инклюзии, переход от неформальных отношений и неорганизованной деятельности к созданию организационно-иерархических структур, регламентации соответствующей деятельности, юридической легализации инклюзивных процессов поставили перед наукой и практикой задачу технологического обеспечения проводимых преобразований, разработки и внедрения инновационных технологий и механизмов взаимодействия всех участников социальной интеграции граждан с ограничениями жизнедеятельности [2]. Ратификация Конвенции потребовала в свою очередь внесения некоторых изменений в действующее законодательство по медико-социальной экспертизе (МСЭ). В частности, в статью 7 Федерального закона Российской Федерации от 24.11.1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов»[8] в понятие МСЭ внесены изменения. В ранее действовавшей редакции этот пункт звучал следующим образом: МСЭ - это определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. На сегодняшний день этот пункт дополнен словами «Признание лица инвалидом» (в ред. Федерального закона от 01.12.2014 г. № 419-ФЗ)[9]. МСЭ осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных осви- детельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социальной защиты населения. МСЭ осуществляется федеральными учреждениями МСЭ, подведомственными уполномоченному органу, определяемому Правительством Российской Федерации. Порядок организации и деятельности федеральных учреждений МСЭ определяется уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11. 10.2012 г. № 310н «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы»[10] бюро МСЭ выполняет следующие функции: а) проводит МСЭ граждан на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма; б) разрабатывает индивидуальные программы реабилитации инвалидов, в том числе определяет виды, формы, сроки и объемы мероприятий по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации; в) устанавливает факт наличия инвалидности, группу, причины, срок и время наступления инвалидности; г) определяет степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); д) определяет стойкую утрату трудоспособности; е) определяет нуждаемость пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации и разрабатывает программы реабилитации пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; ж) определяет причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки; з) определяет нуждаемость по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту); и) дает гражданам, проходящим МСЭ, разъяснения по вопросам МСЭ; к) участвует в разработке программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов; л) формирует банк данных о гражданах, проживающих на обслуживаемой территории, прошедших МСЭ; осуществляет государственное статистическое наблюдение за демографическим составом инвалидов, проживающих на обслуживаемой территории; м) представляет в военные комиссариаты сведения обо всех случаях признания инвалидами военнообязанных и граждан призывного возраста. В соответствии с пунктом 4 указанного выше Приказа6 в состав бюро МСЭ (экспертного состава главного бюро, экспертного состава Федерального бюро) входят не менее трех специалистов. Состав специалистов формируется из врачей по МСЭ, психологов, специалистов по реабилитации. Обязательным условием формирования состава бюро МСЭ (экспертного состава главного бюро, экспертного состава Федерального бюро) является наличие не менее одного врача по МСЭ. При необходимости в состав специалистов бюро (экспертного состава главного бюро, экспертного состава Федерального бюро) вводится специалист по социальной работе. Таким образом, на сегодняшний день предполагается проведение МСЭ одним врачом по МСЭ. Не- Organizational-methodological and legal aspects обходимо отметить, что в соответствии с ранее действовавшим приказом Минздравсоцразвития России № 210н от 23.04.2009 г. «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»[11] МСЭ считалась специальностью, требующей дополнительной подготовки при наличии основной специальности (неврология, хирургия, терапия и др.). Однако вступивший в силу приказ Минздрава России от 07.11.2015 г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование»[12] отменил ранее действовавший указанный выше приказ, в том числе изменились требования к специальности «медико-социальная экспертиза», которая определена как самостоятельная отдельная специальность лица, имеющего высшее медицинское образование. При анализе трудовых функций специалиста по МСЭ, входящих в профессиональный стандарт «Специалист по медико-социальной экспертизе (утв. Приказом Минтруда России от 05.12.2013 г. № 715н)[13], выявляется принципиальное отличие врача-клинициста от врача-специалиста по МСЭ [3]. Так, в функции врача-специалиста по МСЭ не входят вопросы по установлению клинического диагноза, назначение мероприятий по обследованию больного, рекомендации лечебных мероприятий. Более того, рекомендации по медицинской реабилитации, представленные в индивидуальной программе реабилитации инвалида, формируются в полном соответствии с рекомендациями лечащего врача, указанными в направлении на МСЭ. Таким образом, функции врача-специалиста по МСЭ ограничены [4]. Дальнейшее развитие нормативно-правовая база по МСЭ получила в приказе Минтруда России № 1024н от 17.12.2015 г. «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»[14]. В пункте 4 данного приказа отмечено, что степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, устанавливается в соответствии с количественной системой оценки, предусмотренной «Приложением» к настоящим классификациям и критериям. Обращают на себя внимание IV и V разделы Приказа. IV - критерии для установления инвалидности: Критерием для установления инвалидности является нарушение здоровья со II и более степенью вы- Организационно-методические и правовые вопросы раженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне 40-100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2-й или 3-й степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1-й степени выраженности двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты. V - критерии для установления группы инвалидности: Критерии для установления группы инвалидности применяются после установления гражданину инвалидности в соответствии с критерием установления инвалидности, т.е. при проведении гражданину освидетельствования в бюро МСЭ на первом этапе должна быть определена инвалидность, а затем в зависимости от степени выраженности стойких нарушений функций организма гражданину будет определена группа инвалидности. Таким образом, на сегодняшний день значительно повышается роль и ответственность медицинских организаций в части установления и формулирования медицинского диагноза, в том числе с учетом его клинико-функциональной составляющей с указанием осложнений и сопутствующей патологии в строгом соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10)[15] [4]. В соответствии с «порядком и условиями признания лица инвалидом», утвержденными постанов- лением[16] Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 г. № 95, медицинская организация направляет гражданина на МСЭ после проведения необходимых диагностических лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Медицинские организации несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на МСЭ в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Ответственность, возложенная на медицинские организации в разделе работы по клинико-экспертной диагностике, определена порядком работы врачебной комиссии медицинской организации, имеющей лицензию на соответствующий вид медицинской деятельности и сертифицированных специалистов соответствующего профиля[17]. В случаях отсутствия результатов обследования, которые необходимы для формирования полного клинико-функционального диагноза как основы для вынесения экспертного решения, обосновано направление на дополнительное медицинское обследование граждан, поступивших на МСЭ в бюро МСЭ из медицинских организаций. Программа обследования должна быть назначена также гражданам, которые самостоятельно обращаются в бюро МСЭ без направления из медицинских организаций. Формируемые индивидуальные программы реабилитации, абилитации (система и процесс формирования отсутствовавших у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности)5 должны быть направлены на реализацию комплекса мероприятий, которые имеют своей целью медицинскую и социальную реабилитацию, включение в трудовую деятельность граждан с ограничениями жизнедеятельности в связи с нарушением функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами. В аспекте реабилитации важно подчеркнуть, что «медицинская модель» инвалидности усматривает причины затруднений инвалидов в их уменьшенных возможностях вследствие нарушения здоровья. В то же время «социальная модель» инвалидности предполагает, что трудности создаются обществом, не предусматривающим участия во всеобщей деятельности в том числе и людей с различными ограничениями. «Социальная модель» инвалидности включает в себя создание доступной среды, важнейшим условием формирования которой является индивидуализированный подход к каждому конкретному инвалиду с учетом его образования, семейного положения, вида трудовой деятельности, личностных особенностей; сопоставления желаний инвалида и его объективных возможностей при решении вопросов обеспечения безбарьерной среды. Выводы 1. Конвенция о правах инвалидов направлена на обеспечение участия лиц с ограничением жизнедеятельности в гражданской, политической, экономической, социальной и культурной жизни общества. 2. Медико-социальная экспертиза граждан осуществляется федеральными государственными учреждениями МСЭ исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа медицинских (клинико-функциональных) социальных и профессионально-трудовых данных с использованием утвержденных классификаций и критериев для установления инвалидности. 3. Вопрос направления граждан на МСЭ - компетенция врачебных комиссий медицинских организаций. 4. Ответственность за полноту и достоверность данных, указанных в направлении на МСЭ, несут медицинские организации. 5. Медицинский диагноз в направлении на МСЭ должен соответствовать международной классификации болезней десятого пересмотра и должен полно отражать степень нарушения функций организма (МКБ-10). 6. Группа инвалидности должна определяться в соответствии с количественной оценкой степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, вызывающими ограничения жизнедеятельности. 7. Условием эффективности современных реабилитационных технологий является выполнение действующей международной нормативно-правовой базы по реализации прав граждан, признанных по результатам проведения МСЭ нуждающимися в мерах социальной защиты. 8. Доступность для инвалидов различных структур общества и окружающей среды, устранение барьеров и препятствий применительно к конкретному гражданину с ограничениями жизнедеятельности является важнейшим условием обеспечения их прав и свобод. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

S. N Puzin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Moscow, 125993, Russian Federation

Servir S. Memetov

Rostov State Medical University

Email: memetov.57@mail.ru
MD, PhD, DSc, Associate Professor of the Department of Healthcare and Public Health with the Course of Informational and Computer Technologies in Health Care and Medicine of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists Rostov-On-Don, 344022, Russian Federation

M. A Shurgaya

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Moscow, 125993, Russian Federation

L. Yu Baleka

Ltd «Korona»

Taganrog, 347900, Russian Federation

References

Supplementary files