Email this article Features of the organization of complex medical and social rehabilitation of patients with diabetes in the rehabilitation center
- Authors: Syrnikova B.A.1, Storozhenko D.V.1, Storozhenko E.E.1, Temirov K.V.1, Sokolov G.E.2, Nekrasov I.O.2, Puzin S.S.3
-
Affiliations:
- State budgetary institution of Moscow “Scientific and Practical Center of Rehabilitation”
- Territorial branch of the Federal service for supervision of health care in Moscow and the Moscow region
- Russian Medical Academy of Continuous Professional Education (FSBEI FPE RMACPE)
- Issue: Vol 23, No 4 (2020)
- Pages: 53-57
- Section: For the practitioner
- URL: https://rjmseer.com/1560-9537/article/view/55293
- DOI: https://doi.org/10.17816/MSER55293
- ID: 55293
Cite item
Full Text
Abstract
The prevalence of diabetes is high and continues to grow. Patients with diabetes make up 3.12% of the population of Russian Federation. Economic losses from diabetes accounted for 1.8% of the world’s gross domestic product. There are no effective treatments for diabetes. The goals of patient care are control homeostasis indicators and prevent complications. The Russian Federation has created a multi-level system of care for patients with diabetes. Social protection institutions take part in comprehensive rehabilitation of patients with diabetes. In 2015–2019 years the state budgetary institution of the city of Moscow “Scientific and practical rehabilitation center” conducted inpatient rehabilitation of 10.4 thousand disabled people. The prevalence of diabetes among them was 19.5%. Rehabilitation of patients with diabetes in the rehabilitation center has a number of features: planned nature, the possibility of individual and group work of doctors with patients, the state of physical and psychological comfort of patients, the use of climate therapy.
Full Text
Актуальность
Распространённость сахарного диабета (СД) высока и продолжает расти. В мире насчитывается более 300 млн больных диабетом. Считается, что каждую минуту в мире от СД и его последствий умирает 6 человек.
Общая численность больных СД в Российской Федерации (РФ) на 01.01.2019 г. составила 4 584 575 (3,12% населения РФ) [1].
Экономические потери от СД и его последствий ставят эту патологию в один ряд с наиболее значимыми неинфекционными болезнями. Глобальное бремя СД в 2017 г. достигло 1,8% мирового внутреннего валового продукта [2].
Особенностью данного заболевания является развитие системных сосудистых диабетических осложнений, которые ухудшают качество жизни больных, ведут к потере трудоспособности [3].
До настоящего времени не существует эффективных методов излечения СД, и целями лечения этого заболевания являются поддержание целевых параметров гомеостаза, предотвращение или замедление развития осложнений. Ключевая задача терапии ― в минимизации ограничений жизнедеятельности [4].
Филиалы ГБУ НПРЦ: медико-социальная реабилитация пациентов с сахарным диабетом
Для решения этой задачи в РФ создана многоуровневая система оказания медицинской помощи больным СД, включающая амбулаторно-поликлинические, стационарные и санаторно-курортные учреждения. В последнее время в проведении медико-социальной реабилитации пациентов с СД принимают участие реабилитационные учреждения системы социальной защиты населения. Одним из таких является Государственное бюджетное учреждение города Москвы «Научно-практический реабилитационный центр» (ГБУ НПРЦ). Филиалы ГБУ НПРЦ расположены в Московской области и предназначены для краткосрочной комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов. Курс реабилитации составляет 21 день. В этот период проводятся мероприятия по медицинской (лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, психотерапия и др.) и социальной (социально-средовая, социально-психологическая, социокультурная, социально-бытовая) реабилитации.
При анализе нозологической структуры инвалидов, прошедших комплексную медико-социальную реабилитацию в филиалах ГБУ НПРЦ в 2015–2019 гг. (табл. 1), обнаружено, что доля заболеваний
Таблица 1
Нозологическая структура инвалидов, прошедших реабилитацию в филиалах ГБУ НПРЦ за 2015–2019 гг.
Классы болезней | Код по МКБ-10 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2109 | Итого | ||||||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | ||
IV Болезни эндокринной системы | E00–E99 | 57 | 3,1 | 28 | 1,2 | 21 | 1,0 | 23 | 1,1 | 21 | 1,0 | 150 | 1,4 |
VI Болезни нервной системы | L00–L99 | 102 | 5,6 | 141 | 6,2 | 88 | 4,2 | 82 | 3,9 | 50 | 2,4 | 463 | 4,5 |
IX Болезни системы кровообращения | I00–I99 | 725 | 40,0 | 930 | 41,2 | 725 | 34,4 | 681 | 32,3 | 748 | 35,5 | 3809 | 36,6 |
X Болезни органов дыхания | J00–J99 | 48 | 2,6 | 14 | 0,6 | 10 | 0,5 | 19 | 0,9 | 0,0 | 91 | 0,9 | |
XI Болезни органов пищеварения | K00–K93 | 14 | 0,8 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 11 | 0,5 | 25 | 0,2 |
XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани | M00–M99 | 712 | 39,3 | 1058 | 46,9 | 1192 | 56,5 | 1241 | 58,8 | 1122 | 53,2 | 5325 | 51,2 |
XIV Болезни мочеполовой системы | N00–N99 | 7 | 0,4 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 7 | 0,1 |
XVII Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения | Q00–Q99 | 16 | 0,9 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 29 | 1,4 | 45 | 0,4 |
XIX Травмы, отравления и др. последствия внешних причин | T90–T98 | 131 | 7,2 | 87 | 3,9 | 73 | 3,5 | 63 | 3,0 | 129 | 6,1 | 483 | 4,6 |
Всего | 1812 | 100,0 | 2258 | 100,0 | 2109 | 100,0 | 2109 | 100,0 | 2110 | 100,0 | 10 398 | 100,0 | |
эндокринной системы невелика и составляет всего 1,4%. Однако это не отражает истинной распространённости заболеваний желёз внутренней секреции среди них. В качестве основного диагноза, как правило, указывалась патология, соответствовавшая профилю учреждения.
При более детальном анализе, учитывающем коморбидные состояния, характеризуемые сочетанием двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления [5], складывается иная картина (табл. 2).
Практически каждый четвёртый инвалид имел эндокринное заболевание той или иной степени выраженности. Данные по другим нарушениям обмена веществ, таким как ожирение, остеопороз, не приведены, так как выходят за рамки настоящей работы.
Как видно из табл. 2, наиболее часто среди инвалидов, проходивших реабилитацию, встречался СД 2-го типа.
Наличие коморбидных заболеваний требует специальных подходов к реабилитации. Проведение реабилитационных мероприятий у инвалидов, страдающих СД, имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при формировании реабилитационного маршрута. Известно, что реабилитация пациентов, имеющих, кроме основного заболевания, диабет, сопряжена с большим количеством осложнений, чем у пациентов без диабета [6]. Большое внимание уделяется отбору пациентов, направляемых на реабилитацию. Одним из обязательных условий является компенсация хронических заболеваний.
Наиболее грозным осложнением при проведении реабилитации пациентов с СД является декомпенсация с развитием гипо- или гипергликемических состояний, требующих госпитализации с интенсивной терапией. За рассматриваемый период случаев декомпенсации СД, потребовавших прекращения курса реабилитации или госпитализации в филиалах ГБУ НПРЦ, не отмечалось.
Важной особенностью, повышающей эффективность реабилитации в условиях подмосковных филиалов
Таблица 2
Распространённость эндокринной патологии среди инвалидов, прошедших реабилитацию в филиалах ГБУ НПРЦ за 2015–2019 гг.
Диагноз основного заболевания | Всего | |
абс. | % | |
Сахарный диабет инсулинзависимый | 156 | 1,5 |
Сахарный диабет инсулиннезависимый | 2025 | 19,5 |
Заболевания щитовидной железы | 186 | 1,8 |
Прочие заболевания эндокринной системы | 82 | 0,8 |
Без эндокринной патологии | 7949 | 76,4 |
Итого | 10 398 | 100,0 |
ГБУ НПРЦ, является использование природно-климатических факторов средней полосы России [7] и сочетание мероприятий медицинской и социальной реабилитации[8].
Кроме того, при стационарной реабилитации складывается уникальная ситуация физического и психологического комфорта. Пациент находится в удовлетворительном состоянии. Нет отвлечения его физических и психических ресурсов на преодоление проявлений болезни. Обеспечена сбалансированная диета с ограничением легкоусвояемых углеводов. Установлено определённое дистанцирование от бытовых проблем и привычных семейных и других социальных связей. Врач, организующий проведение реабилитации, не связан жёсткими нормативами времени приёма и имеет возможность обсудить с пациентом все основные аспекты, влияющие на долговременный эффект реабилитации: образ жизни, питание, режим дня, физические нагрузки, приём медикаментов. Многими зарубежными исследователями признаётся, что в среднем человек, страдающий диабетом, имеет только 3 часа контакта со своей медицинской командой в год [9]. В нашей стране проблема организации диспансерного наблюдения за больными СД также стоит достаточно остро. Считается, что разговор пациента с представителем реабилитационной команды должен быть «производительным», чтобы больше слушать и размышлять, поддерживать равенство и уважение к человеку с диабетом. Большинству клиницистов требуется время, чтобы перейти от быстрых темпов регулярной клинической помощи к медленным, более размышляющим, необходимым для такого вида клинической беседы [10]. Люди с диабетом, а не врачи, принимают ключевые ежедневные решения для самоуправления. Именно поэтому в общении с пациентом, больным диабетом, врач должен стать партнёром-экспертом, чтобы помочь принять ему ответственные и обоснованные решения по планам лечения [11].
Многие исследователи подчёркивают эффективность программ обучения при диабете [12–14], отмечая при этом, что проблемы создаёт низкая посещаемость и недостаточная приверженность пациентов при проведении образовательных программ. Эта проблема успешно решается в условиях стационарной реабилитации, когда удаётся сконцентрировать внимание пациента на его здоровье. Не следует упускать наличие когнитивных нарушений, которые часто отмечаются при диабете, и строить обучающие программы с этим учётом [15–17]. Распространённость СД среди лиц, направленных на реабилитацию, позволила использовать как индивидуальные беседы, так и групповые занятия. Объединение пациентов в группы со схожими проблемами позволило конкретизировать программу модификации образа жизни для целевой аудитории страдающих СД. Преимущество групповых образовательных программ отмечено в литературе [18].
Рассмотрим особенности организации реабилитационных мероприятий пациентов, страдающих СД.
Задачи по организации эффективной и безопасной реабилитации можно условно разделить на первоочередные и текущие.
Первоочередные задачи по организации реабилитации пациентов с СД
- Исключить декомпенсацию диабета, которая являются противопоказанием к назначению реабилитационных мероприятий. Для этого необходимо иметь актуальную информацию о параметрах организма пациента с СД при его поступлении на реабилитацию:
- уровень сахара крови натощак (в день осмотра);
- уровень гликозилированного гемоглобина (не ранее 3 мес до поступления).
- Исключить осложнения диабета, протекающие бессимптомно или с невыраженной симптоматикой:
- поражение почек (показатель скорости клубочковой фильтрации не ранее 6 мес до поступления);
- поражение сердца (электрокардиограмма не ранее 1 мес до поступления);
- поражение органов зрения и периферической нервной системы (результаты осмотров неврологом и окулистом не ранее чем за 6 мес до поступления).
- При поступлении необходимо выяснить наличие всех назначенных врачом сахароснижающих препаратов и средств самоконтроля.
Текущие задачи по организации реабилитации пациентов с СД
- Пациенты с СД нуждаются в назначении специальной диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов.
- При назначении реабилитационных мероприятий необходимо обеспечить ступенчатое нарастание нагрузки.
- Пациенты с СД нуждаются в интенсивном самоконтроле. Необходим динамический контроль уровня глюкозы крови в процессе реабилитации. Как правило, в условиях нормализации режима дня и диеты, при возрастании физической активности наблюдается стабилизация или снижение уровня глюкозы крови. Это может потребовать коррекции дозировок сахароснижающих препаратов. Особое внимание уделяется пациентам, получающим инсулин [19]. Коррекция дозировок сахароснижающих препаратов осуществляется в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [20].
- Пациенты с СД по окончании стационарной реабилитации нуждаются в развёрнутых рекомендациях по сохранению достигнутого уровня физической активности и ведению здорового образа жизни.
Заключение
Реабилитация пациентов с СД является неотъемлемой частью организации медицинской помощи пациентам. Распространённость диабета и тяжесть экономических и социальных последствий требуют мобилизации значительных ресурсов системы здравоохранения. Участие реабилитационных учреждений системы социальной защиты может внести существенный вклад в удовлетворение потребностей пациентов в реабилитации. В реабилитационном центре ГБУ НПРЦ созданы все необходимые условия для качественного проведения комплексной медико-социальной реабилитации пациентов с СД.
About the authors
Bela A. Syrnikova
State budgetary institution of Moscow “Scientific and Practical Center of Rehabilitation”
Email: rcdi35@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6131-4845
PhD, Professor
Russian Federation, 143152, Moscow area, Ruza district, Lobkovo village 498Dmitry V. Storozhenko
State budgetary institution of Moscow “Scientific and Practical Center of Rehabilitation”
Author for correspondence.
Email: rcdif2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9788-2457
SPIN-code: 4813-4184
PhD, branch 2 of the State budgetary institution of Moscow «Scientific and Practical Center of Rehabilitation»
Russian Federation, 143152, Moscow area, Ruza district, Lobkovo village 498Elena E. Storozhenko
State budgetary institution of Moscow “Scientific and Practical Center of Rehabilitation”
Email: ms.elenastor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0104-9079
Russian Federation, 143152, Moscow area, Ruza district, Lobkovo village 498
Khetag V. Temirov
State budgetary institution of Moscow “Scientific and Practical Center of Rehabilitation”
Email: rcdi35@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5308-0652
Russian Federation, 143152, Moscow area, Ruza district, Lobkovo village 498
Georgy E. Sokolov
Territorial branch of the Federal service for supervision of health care in Moscow and the Moscow region
Email: office@reg77.roszdravnadzor.ru
ORCID iD: 0000-0002-3158-7153
Russian Federation, 143152, Moscow area, Ruza district, Lobkovo village 498
Ivan O. Nekrasov
Territorial branch of the Federal service for supervision of health care in Moscow and the Moscow region
Email: office@reg77.roszdravnadzor.ru
ORCID iD: 0000-0002-2550-7495
Russian Federation, 143152, Moscow area, Ruza district, Lobkovo village 498
Sergey S. Puzin
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education (FSBEI FPE RMACPE)
Email: pusinserg@mail.ru
Russian Federation, 143152, Moscow area, Ruza district, Lobkovo village 498
References
- Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? //Терапевтический архив. ― 2019. ― Т.91. ― №10. ― С. 4–13. [Shestakova MV, Vikulova OK, Zheleznyakova AV, et al. Diabetes epidemiology in Russia: what has changed over the decade? Terapevticheskii arkhiv. 2019;91(10):4–13. (In Russ.)]. doi: 10.26442/00403660.2019.10.000364.
- Bommer C, Heesemann E, Sagalova V, et al. The global economic burden of diabetes in adults aged 20–79 years: a cost of illness study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(6):423–430. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30097-9.
- Аметов А.С. Сахарный диабет 2-го типа. Проблемы и решения. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. ― 704 с. [Ametov AS. Type 2 diabetes mellitus. Problems and solutions. Moscow: GEOTAR-Media; 2012. 704 р. (In Russ.)]
- Мотовилин О.Г., Суркова Е.В., Бабурян А.С. и др. Психосоциальные аспекты применения новых технологий при сахарном диабете // Сахарный диабет. ― 2019. ― Т.22. ― №3. ― С. 244–246. [Motovilin OG, Surkova EV, Baburyan AS, et al. Psychosocial aspects of the use of new technologies in diabetes mellitus. Diabetes Mellitus. 2019;22(3):244–246. (In Russ.)]
- Верткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. Коморбидность // Клиническая медицина. ― 2012. ― №10. ― С. 4–11. [Vertkin AL, Rumyantsev MA, Skotnikov AS. Comorbidity. Clinical Medicine. 2012;(10):4–11. (In Russ.)]
- Marcassa C, Giordano A, Corrà U, Giannuzzi P. Greater functional improvement in patients with diabetes after rehabilitation following cardiac surgery. Diabet Med. 2016;33(8):1067–1075. doi: 10.1111/dme.12882.
- Латенко С.Б. Методология использования физических факторов в реабилитации больных сахарным диабетом // Современные здоровьесберегающие технологии. ― 2007. ― №4. ― С. 321–330. [Latenko SB. Metodologiya ispol’zovaniya fizicheskikh faktorov v reabilitatsii bol’nykh sakharnym diabetom. Modern technology of healthcare. 2007;(4):321–330. (In Russ.)]
- Халястов И.Н., Старков К.В. Эффективность программы реабилитации у больных сахарным диабетом 2 типа с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Евразийский союз ученых. ― 2018. ― №3- 1. ― С. 64–66. [Halyastov IN, Starkov KV. Effectiveness of the rehabilitation program in patients with type 2 diabetes mellitus with obliterating atherosclerosis of the lower extremity arteries.Evrazian Union of Scientists. 2018;(3-1):64–66. (In Russ.)]
- Department of Health. Self care – a real choice. London: Department of Health; 2005. Available from: https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/search/result/?q=Self+care+%96+a+real+choice.
- Lipkin M, Putnam S, Lezare A, et al. The medical interview. New York: Springer-Verlag; 1995.
- Fisher L, Polonsky WH, Hessler D, Potter MB. A practical framework for encouraging and supporting positive behaviour change in diabetes. Diabet Med. 2017;34(12):1658–1666. doi: 10.1111/dme.13414.
- Mc Sharry J, Dinneen SF, Humphreys M, et al. Barriers and facilitators to attendance at Type 2 diabetes structured education programmers’: a qualitative study of educators and attendees. Diabet Med. 2019;36(1):70–79. doi: 10.1111/dme.13805.
- Winkley K, Upsher R, Keij SM, et al. Healthcare professionals views of group structured education for people with newly diagnosed Type 2 diabetes. Diabet Med. 2018;35(7):911–919. doi: 10.1111/dme.13637.
- Taggart L, Truesdale M, Carey ME, et al. Pilot feasibility study examining a structured self-management diabetes education programmе, DESMOND-ID, targeting HbA1c in adults with intellectual disabilities. Diabet Med. 2018;35(1):137–146. doi: 10.1111/dme.13539.
- Левин О.С., Ильясова Ф.Н. Когнитивные нарушения при сахарном диабете 2 типа // Consilium Medicum. ― 2012. ― Т.14. ― №9. ―С. 92–97. [Levin OS, Il’yasova FN. Cognitive impairment in type 2 diabetes. Consilium Medicum. 2012;14(9):92–97. (In Russ.)]
- Матвеева М.В., Самойлова Ю.Г., Жукова Н.Г. и др. Современные методики в когнитивной реабилитации у пациентов с сахарным диабетом 1 типа //Современные проблемы науки и образования. ― 2019. ― №2. ― С. 110–114. [Matveeva MV, Samoylova YG, Zhukova NG, et al. Modern methods in cognitive rehabilitation in patients with type 1 diabetes mellitus. Modern problems of Science and education. 2019;(2):110–114. (In Russ.)]
- Marseglia А, Wang HX, Rizzuto D, et al. Participating in mental, social, and physical leisure activities and having a rich social network reduce the incidence of diabetes-related dementia in a cohort of Swedish older adults. Diabetes Care. 2019;42(2):232–239. doi: 10.2337/dc18-1428.
- Odgers-Jewell K, Ball LE, Kelly JT, et al. Effectiveness of group-based self-management education for individuals with Type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses and meta-regression. Diabet Med. 2017;34(8):1027–1039. doi: 10.1111/dme.13340.
- Курникова И.А., Алиханова А.У., Моргунов Л.Ю. и др. Средства гликемического контроля в комплексной оценке эффективности медицинской реабилитации на этапах наблюдения больных сахарным диабетом // Сборник тезисов III Всероссийского эндокринологического конгресса с международным участием. ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России; Российская ассоциация эндокринологов. ― М., 2017. ― С. 90–91. [Kournikova IA, Alikhanov AU, Morgunov LY, et al. Means of glycemic control in a comprehensive assessment of the effectiveness of medical rehabilitation at the stages of observation of patients with diabetes mellitus. (Collection of theses) Sborniktezisov III Vserossiiskogo ehndokrinologicheskogo kongressa s mezhdunarodnym uchastiem. FGBU «Ehndokrinologicheskii nauchnyi сentr «Minzdrava Rossii; Rossiiskay aassotsiatsiya ehndokrinologov. Moscow; 2017. Р. 90–91. (In Russ.)]
- Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск (дополненный). ― М., 2019. [Standards of specialized Diabetes care. Ed. by Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AYu. 9th Edition. Moscow; 2019. doi: 10.14341/DM221S1. (In Russ.)]
Supplementary files
