Ранняя реабилитация больных после инсульта – версии и контраверсии (обзор литературы)

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Статья содержит обзор основных направлений медицинской реабилитации при инсульте. Приведены современные взгляды на процесс интенсивной и умеренной ранней реабилитации.

Полный текст

Инсульт является одной из ведущих проблем современной медицины. Заболевание занимает второе место в структуре смертности в мире, а пациенты, которые его переживают, нуждаются в длительной медицинской и социальной реабилитации [1]. Российская Федерация не является исключением из правил - в нашей стране сегодня проживают свыше одного миллиона человек, перенесших инсульт, при этом треть из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый четвертый больной [2].

Когда следует начинать реабилитацию при инсульте, и какие методы следует использовать? Эти, казалось бы, простые вопросы и по сей день остаются не решенными, так как вновь появляющиеся научные открытия и клинические исследования заставляют постоянно пересматривать концепцию реабилитации такой категории пациентов.

Последние научные данные легли в основу гипотезы, что нейропластичностью в раннем периоде после инсульта можно и нужно динамически управлять [3]. Исследования, проведенные на животных показывают, что ишемическое повреждение головного мозга запускает каскад генетических, молекулярных, клеточных и электрофизиологических событий, которые способствуют восстановлению нервной системы [4].

Базовым элементом нейропластичности после инсульта является процесс реорганизации коры головного мозга, при которой за счет новых нейронных связей происходит перераспределение функций  повреждённых участков мозга в неповрежденные. Моделирование инсульта на грызунах демонстрирует, что реорганизация и регенерация коры головного мозга начинается уже через несколько часов после инсульта, достигает пика через 7–14 дней и практически завершается к 30 дню [5]. Этот временной промежуток совпадает с периодом выздоровления животных, которое в модели происходит в течение первого месяца после инсульта [6, 7]. Например в серии исследований Dijkhuizen RM et al (2001, 2003) было продемонстрировано, что у мышей в течение одного-трех дней после инсульта стимуляция контралатеральных очагу ишемии конечностей, вызывает активность в ипсилатеральной коре головного мозга, свидетельствуя о реорганизации сенсорных входов в неповрежденное полушарие. Через две недели после инсульта активность возвращалась обратно в поврежденное полушарие, при этом сохраненная перилезионная кора брала на себя функции поврежденного мозга [8, 9]. Изучение позитронно-эмиссионной и магнитно-резонансной томографии головного мозга у пациентов после инсульта демонстрирует ту же самую последовательность событий, однако в отличие от грызунов, период спонтанного выздоровления у людей длится дольше, до 3 месяцев, поэтому период максимальной нейропластичности у человека точно не определен [10, 11].

В процессе регенерации головного мозга после ишемии ключевая роль отводится сигнальным молекулам роста и ангиогенеза, которые, как показывают исследования на животных, появляются уже на 3 сутки после повреждения и достигают пика через 7-14 дней [12, 13].  Сигнальные молекулы стимулируют синаптогенез в перилезионной коре и вызывают рост коллатеральных сосудов, которые в свою очередь служат каркасом для поддержки миграции нервных стволовых клеток из резервуара в субвентрикулярной зоне в ложе инфаркта [14].

Недавние открытия позволили сделать вывод о важном значении эпигенетики в процессе восстановления после ишемии головного мозга. Наиболее изученным геном, влияющим на исход после инсульта, является нейротрофический фактор головного мозга (brain-derived neurotrophic factor - BDNF) [15]. BDNF является членом семейства белков нейротрофинов, оказывает множество эффектов, связанных с восстановлением после инсульта, включая нейрогенез, дифференцировку нейронов и выживаемость в ответ на церебральный ишемический инсульт, а также подавление апоптоза [16]. Считается, что BDNF играет важную роль в синаптической пластичности [17] и может иметь значение для когнитивного восстановления после инсульта. В окклюзионной модели инсульта на крысах экзогенные введение BDNF приводило к снижению объема инфаркта и улучшению сенсомоторной функции [18]. Исследования молекулярного ответа на церебральную ишемию установили, что в восстановительном периоде принимают участие miRNA - малые некодирующие молекулы РНК длиной 18—25 нуклеотидов, управляющие транскрипционной и посттранскрипционной экспрессией генов путём РНК-интерференции. Обнаруженная мишень miRNA - MECP2 (метил-CpG-связывающий белок 2), белок  регулятор транскрипции, участвующий в росте и созревании нейронов [19]. У модифицированных мышей с блокированным MECP2 индуцированный инсульт вызывает более тяжелое поражение мозга, нежели у обычных мышей в группе контроля  [20].

В пользу ранней реабилитации после инсульта проведено множество доводов, которые основываются  на экспериментальных и клинических исследованиях. Животные, которые подвергались локомоторным упражнениям в первые 24-48 часов после инсульта, как правило, демонстрировали лучшие поведенческие результаты и меньшие объемы ишемии мозга [21, 22]. Положительный эффект физической активности, применяемой в периоде наивысшей нейропластичности показан в экспериментальном исследовании J.Biernaskie: наилучшие поведенческие показатели и рост дендритов в головном мозге при моделировании инсульта выявлялись у животных, которые начинали бегать через 5 дней после ишемии, тогда как худшие показатели наблюдались, если бег начинался через 14 дней, а полное отсутствие результатов фиксировалось, если физическая активность начиналась через 30 дней после инсульта [23]. По некоторым данным ранняя физическая нагрузка в периоде 24-72 часа после инсульта, значимо снижает уровень воспалительных цитокинов, подавляет апоптоз и потенцирует нейрогенез [24, 25, 26].

Несмотря на то, что большинство экспериментальных исследований показывают несомненную пользу ранней, в течение первых 24 часов после инсульта реабилитации, иногда полученные результаты демонстрируют обратное - реабилитация, проведенная слишком рано или слишком интенсивно, может оказывать негативное действие на восстановление мозга. В работе Li (2017) было обнаружено, что упражнения, начинающиеся в периоде 6–24 ч после инсульта, потенцируют увеличение воспалительных цитокинов, тогда как те же упражнения, начинающиеся на 3 сутки после ишемии наоборот, приводили к снижению уровня цитокинов [27]. В некоторых случаях ранняя физическая активность у крыс сопровождалась более выраженным повреждением мозга, меньшей пролиферацией нейронов в субвентрикулярной зоне и худшими поведенческими показателями, чем у животных группы контроля [28, 29]. Любопытное исследование проведено Kozlowski DA с соавт., которые обнаружили, что иммобилизация непораженной передней конечности у крыс сразу после инсульта приводила к значительно худшим поведенческим результатам и замедлению скорости прорастания дендритов. Данный феномен авторы связывали с ранним чрезмерным использованием пораженной передней конечности животного [30]. Этот результат интересен тем, что метод иммобилизации в эксперименте был аналогичен методике терапии движением, индуцированным ограничением (CIMT терапия), что ставит под сомнение эффективность данного метода реабилитации.

Более интересные в отношении эффективности ранней реабилитации данные получены в клинических исследованиях, однако до сих пор таких работ проводится немного. Это обусловлено сложностью обследования пациентов после инсульта, так как многие из них в остром периоде инсульта нестабильны и находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Для опровержения гипотезы о том, что постельный режим является предпочтительной тактикой ведения больных после инсульта, было проведено несколько крупных исследований. Наиболее интересным и надежным из них является многоцентровое исследование AVERT (Active  A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke – Исследование очень ранней реабилитация после инсульта) [31]. В нем изучался протокол очень ранней мобилизации (VEM), который включал в себя три основных компонента: начало упражнений в первые 24 часа после инсульта, раннее начало упражнений вне постели (сидение на кровати, стояние, ходьба) и включение к обычному режиму реабилитации трех дополнительных занятий вне постели [32]. В сравнении с группой контроля, у пациентов из группы VEM реабилитация начиналась раньше (18,5 часов против 22,4 часа от начала инсульта) и сопровождалась более высокой интенсивностью упражнений (201,5 минут против 70 минут). Результаты AVERT показали, что включение протокола VEM значительно снижало шанс пациентов на благоприятный исход в течение трех месяцев после инсульта. Дальнейший анализ исследовательской группы AVERT для определения практических клинических рекомендаций в отношении оптимального времени, частоты и интенсивности физической активности после инсульта показал, что выполнение более коротких по времени (меньшая интенсивность), но более частых упражнений (без верхнего предела количества) увеличивает шансы на восстановление [33]. Таким образом, несмотря на методологические недостатки дизайна РКИ (отсутствие стандартизированной методики общего ухода, грубость оценки результатов модифицированной шкалой Рэнкина и т.п.) полученные результаты AVERT ставят под сомнение целесообразность ранней реабилитации и выполнения высокой интенсивности упражнений после инсульта.

В другом многоцентровом РКИ, AMOBES (Active Mobility Very Early After Stroke  - Активная подвижность в очень раннем периоде после инсульта) [34], оценивалось дополнительное включение к ежедневной 20-минутной «мягкой» физиотерапии (пассивные двигательные упражнения направленные на профилактику осложнений обусловленных длительной иммобилизацией) 45 минут активных интенсивных упражнений, которые начинались в течение 72 часов после инсульта. По данным исследования включение интенсивных физических нагрузок не сопровождалось улучшением у пациентов показателей моторной шкалы Фугля-Мейера (FMMS) в течение 90 дней после инсульта.

Тем не менее, серия РКИ последних лет вселяет уверенность в том, что ранняя реабилитация это скорее благо, чем вред. В проспективном исследовании Chippala P (2016) использовался модифицированный протокол VEM: в первые 24 часа после инсульта в дополнение к стандартной реабилитации (ежедневные пассивные и/или активные 45-минутные упражнения с мобилизацией) включались 5-30-минутные сеансы упражнений не менее двух раз в день в течение семи дней. У пациентов интервенционной группы были выявлены лучшие показатели функционального статуса по индексу Бартеля (BI) -  Me 35 vs 17,5, p<0,001, которые сохранялись на протяжении трех месяцев после выписки [35].

В РКИ  Tong Y с соавт. (2019) были схожие условия – исследовалась интенсивная (более 3 часов в день) и умеренная (1,5 часов в день) нагрузка вне постели у больных после инсульта в разные периоды времени – до 24 часов и в 24-48 часов от начала заболевания. Спустя 3 месяца наилучшие результаты по модифицированной шкале Рэнкина были получены в группе с интенсивной нагрузкой, которая начиналась в периоде 24-48 часов [36].

Раннее начало физиотерапии может способствовать лучшему восстановлению функции нижних конечностей и походки. В многоцентровом РКИ раннее (от 24 до 48 часов от инсульта) использование двух разных программ реабилитации - методики PNF (нервно-мышечное облегчение) и методики реабилитация когнитивных нарушений CTE [37, 38] на фоне стандартной терапии приводило к лучшим отдаленным исходам, нежели позднее начало (от 4 суток после инсульта).

Многообещающие результаты демонстрируют пилотные испытания роботизированных средств реабилитации. В отличие от обычной лечебной физкультуры роботизированная терапия обеспечивает более высокую продолжительность и интенсивность тренировок и может использоваться на всех этапах реабилитации, начиная с ОРИТ [39, 40, 41]. Раннее применение роботизированной реабилитация для тренировки ходьбы в сравнении со стандартной реабилитацией сопровождается увеличением силы в нижних конечностях по шкале MRC [42]. Любопытные результаты были получены при включении в реабилитацию средств вирутальной реальности и видеоигровых компонентов. Forrester с соавт., сравнивал восстановление нейромоторного контроля у 34 пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом при использовании визуально управляемой роботизированной терапии и обычной физиотерапии [43]. Мотивацией к выполнению движений в интервенционной группе являлась видеоигра. При выписке у пациентов в группе, где применялась методика роботизированной реабилитации, улучшился контроль пареза в пораженной конечности, увеличилась пиковая и средняя угловая скорость и плавность движений.

Таким образом, несмотря на неоднозначные результаты исследований, обзор литературы демонстрирует перспективность экспериментальных и клинических исследований в отношении ранней реабилитации после инсульта. Стратегия использования «периода наилучшей пластичности» в раннем периоде после инсульта в качестве средства реабилитации потенциально может улучшить исходы и снизить бремя инвалидности у такой категории больных.

×

Об авторах

Алексей Алексеевич Марцияш

Кемеровский государственный медицинский университет

Email: kafedrav@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2948-9666

д.м.н., профессор

Россия, Кемерово

Светлана Алексеевна Зуева

Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева

Email: Umo_kokb@mail.ru

заведующая отделением неврологии

Россия, Кемерово

Вадим Гельевич Мозес

Кемеровский государственный медицинский университет

Email: Vadimmoses@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3269-9018

д.м.н., профессор

Россия, Кемерово

Кира Борисовна Мозес

Кемеровский государственный медицинский университет

Email: Kbsolo@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2906-6217

ассистент кафедры

Россия, Кемерово

Евгений Владимирович Лишов

Кемеровский государственный медицинский университет

Email: Lishovevgenii@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3272-5818

д.м.н., профессор

Россия, Кемерово

Светлана Ивановна Елгина

Кемеровский государственный медицинский университет

Email: ElginaSI@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6966-2681

д.м.н., профессор

Россия, Кемерово

Елена Владимировна Рудаева

Кемеровский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: Erudaeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6599-9906

д.м.н., доцент

Россия, Кемерово

Список литературы

  1. Mijajlović M.D., Pavlović A., Brainin M., et al. Post-stroke dementia – a comprehensive review // BMC Med. 2017. Vol. 15, N 1. Р. 11. doi: 10.1186/s12916-017-0779-7
  2. Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт. Пошаговая инструкция. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 267 с.
  3. Dąbrowski J., Czajka A., Zielińska-Turek J., et al. Brain functional reserve in the context of neuroplasticity after stroke // Neural Plast. 2019. Vol. 2019. Р. 9708905. doi: 10.1155/2019/9708905
  4. Stewart J.C., Cramer S.C. Genetic variation and neuroplasticity: role in rehabilitation after stroke // J Neurol Phys Ther. 2017. Vol. 41, Suppl 3. S17–S23. doi: 10.1097/NPT.0000000000000180
  5. Nemchek V., Haan E.M., Mavros R., et al. Voluntary exercise ameliorates the good limb training effect in a mouse model of stroke // Exp Brain Res. 2021. Vol. 239, N 2. Р. 687–697. doi: 10.1007/s00221-020-05994-6
  6. Bundy D.T., Guggenmos D.J., Murphy M.D., Nudo R.J. Chronic stability of single-channel neurophysiological correlates of gross and fine reaching movements in the rat // PLoS One. 2019. Vol. 14, N 10. Р. e0219034. doi: 10.1371/journal.pone.0219034
  7. Erickson C.A., Gharbawie O.A., Whishaw I.Q. Attempt-dependent decrease in skilled reaching characterizes the acute postsurgical period following a forelimb motor cortex lesion: an experimental demonstration of learned nonuse in the rat // Behav Brain Res. 2007. Vol. 179, N 2. Р. 208–218. doi: 10.1016/j.bbr.2007.02.004
  8. Dijkhuizen R.M., Ren J., Mandeville J.B., et al. Functional magnetic resonance imaging of reorganization in rat brain after stroke // Proc Natl Acad Sci U S A. 2001. Vol. 98, N 22. Р. 12766–12771 doi: 10.1073/pnas.231235598
  9. Dijkhuizen R.M., Singhal A.B., Mandeville J.B., et al. Correlation between brain reorganization, ischemic damage, and neurologic status after transient focal cerebral ischemia in rats: a functional magnetic resonance imaging study // J Neurosci. 2003. Vol. 23, N 2. Р. 510–517.
  10. Grefkes C., Fink G.R. Recovery from stroke: current concepts and future perspectives // Neurol Res Pract. 2020. Vol. 2. Р. 17. doi: 10.1186/s42466-020-00060-6
  11. Bernhardt J., Hayward K.S., Kwakkel G., et al. Agreed definitions and a shared vision for new standards in stroke recovery research: the stroke recovery and rehabilitation roundtable taskforce // Neurorehabil Neural Repair. 2017. Vol. 31, N 9. Р. 793–799. doi: 10.1177/1545968317732668
  12. Lapi D., Colantuoni A. Remodeling of cerebral microcirculation after ischemia-reperfusion // J Vasc Res. 2015. Vol. 52, N 1. Р. 22–31. doi: 10.1159/000381096
  13. Kugler C., Thielscher C., Tambe B.A., et al. Epothilones improve axonal growth and motor outcomes after stroke in the adult mammalian CNS // Cell Rep Med. 2020. Vol. 1, N 9. Р. 100159. doi: 10.1016/j.xcrm.2020.100159
  14. Kojima T., Hirota Y., Ema M., et al. Subventricular zone-derived neural progenitor cells migrate along a blood vessel scaffold toward the post-stroke striatum // Stem Cells. 2010. Vol. 28. Р. 545–554.
  15. Figiel I., Kruk P.K., Zaręba-Kozioł M., et al. MMP-9 signaling pathways that engage rho GTPases in brain plasticity // Cells. 2021. Vol. 10, N 1. Р. 166. doi: 10.3390/cells10010166
  16. Andreska T., Rauskolb S., Schukraft N., et al. Induction of BDNF expression in layer II/III and layer V neurons of the motor cortex is essential for motor learning // J Neurosci. 2020. Vol. 40, N 33. Р. 6289–6308. doi: 10.1523/JNEUROSCI.0288-20.2020
  17. Santoro M., Siotto M., Germanotta M., et al. BDNF rs6265 polymorphism and its methylation in patients with stroke undergoing rehabilitation // Int J Mol Sci. 2020. Vol. 21, N 22. Р. 8438. doi: 10.3390/ijms21228438
  18. Schabitz W.R., Steigleder T., Cooper-Kuhn C.M., et al. Intravenous brain-derived neurotrophic factor enhances poststroke sensorimotor recovery and stimulates neurogenesis // Stroke. 2007. Vol. 38, N 7. Р. 2165–2172.
  19. Kinde B., Wu D.Y., Greenberg M.E., Gabel H.W. DNA methylation in the gene body influences MeCP2-mediated gene repression // Proc Natl Acad Sci U S A. 2016. Vol. 113, N 52. Р. 15114–15119. doi: 10.1073/pnas.1618737114
  20. Bian H., Zhou Y., Zhou D., et al. The latest progress on miR-374 and its functional implications in physiological and pathological processes // J Cell Mol Med. 2019. Vol. 23, N 5. Р. 3063–3076. doi: 10.1111/jcmm.14219
  21. Zhang P., Xianglei J., Hongbo Y., et al. Neuroprotection of early locomotor exercise poststroke: evidence from animal studies // Can J Neurol Sci. 2015. Vol. 42, N 4. Р. 213–220.
  22. Xu Y., Yao Y., Lyu H., et al. Rehabilitation effects of fatigue-controlled treadmill training after stroke: a rat model study // Front Bioeng Biotechnol. 2020. Vol. 8. Р. 590013. doi: 10.3389/fbioe.2020.590013
  23. Biernaskie J. Efficacy of rehabilitative experience declines with time after focal ischemic brain injury // J Neurosci. 2004. Vol. 24, N 5. Р. 1245–1254.
  24. Seifali E., Hassanzadeh G., Mahdavipour M., et al. Extracellular vesicles derived from human umbilical cord perivascular cells improve functional recovery in brain ischemic rat via the inhibition of apoptosis // Iran Biomed J. 2020. Vol. 24, N 6. Р. 347–360. doi: 10.29252/ibj.24.6.342
  25. Zhang L., Hu X., Luo J., et al. Physical exercise improves functional recovery through mitigation of autophagy, attenuation of apoptosis and enhancement of neurogenesis after MCAO in rats // BMC Neurosci. 2013. Vol. 14, N 1. Р. 46. doi: 10.1186/1471-2202-14-46
  26. Codd L.N., Blackmore D.G., Vukovic J., Bartlett P.F. Exercise reverses learning deficits induced by hippocampal injury by promoting neurogenesis // Sci Rep. 2020. Vol. 10, N 1. Р. 19269. doi: 10.1038/s41598-020-76176-1
  27. Li F., Pendy J.T., Ding J.N., et al. Exercise rehabilitation immediately following ischemic stroke exacerbates inflammatory injury // Neurol Res. 2017. Vol. 39, N 6. Р. 530–537.
  28. Bundy D.T., Nudo R.J. Preclinical studies of neuroplasticity following experimental brain injury // Stroke. 2019. Vol. 50, N 9. Р. 2626–2633. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.023550
  29. Zhao L.R., Willing A. Enhancing endogenous capacity to repair a stroke-damaged brain: An evolving field for stroke research // Prog Neurobiol. 2018. N 163-164. Р. 5–26. doi: 10.1016/j.pneurobio.2018.01.004
  30. Guo Z., Qian Q., Wong K., et al. Altered Corticomuscular Coherence (CMCoh) pattern in the upper limb during finger movements after stroke // Front Neurol. 2020. Vol. 11. Р. 410. doi: 10.3389/fneur.2020.00410
  31. Bernhardt J., Dewey H., Thrift A., et al. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility // Stroke. 2008. Vol. 39, N 2. Р. 390–396. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.492363
  32. Bernhardt J., Langhorne P., Lindley R., et al. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 hours of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial // Lancet. 2015. Vol. 386. Р. 46–55.
  33. Bernhardt J., Churilov L., Ellery F., et al. Prespecified dose-response analysis for a very early rehabilitation trial (AVERT) // Neurology. 2016. Vol. 86, N 23. Р. 2138–2145.
  34. Belnik A.P., Quintaine V., Andriantsifanetra C., et al. AMOBES (Active Mobility Very Early After Stroke): a randomized controlled trial // Stroke. 2017;48(2):400–405. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.014803
  35. Riberholt C.G., Wagner V., Lindschou J., et al. Early head-up mobilisation versus standard care for patients with severe acquired brain injury: A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis // PLoS One. 2020. Vol. 15, N 8. Р. e0237136. doi: 10.1371/journal.pone.0237136
  36. Tong Y., Cheng Z., Rajah G.B., et al. High intensity physical rehabilitation later than 24 h post stroke is beneficial in patients: a pilot randomized controlled trial (RCT) study in mild to moderate ischemic stroke // Front Neurol. 2019. Vol. 10. Р. 113. doi: 10.3389/fneur.2019.00113
  37. Van de Winckel A., De Patre D., Rigoni M., et al. Exploratory study of how Cognitive Multisensory Rehabilitation restores parietal operculum connectivity and improves upper limb movements in chronic stroke // Sci Rep. 2020. Vol. 10, N 1. Р. 20278. doi: 10.1038/s41598-020-77272-y
  38. Morreale M., Marchione P., Pili A., et al. Early versus delayed rehabilitation treatment in hemiplegic patients with ischemic stroke: proprioceptive or cognitive approach? // Eur J Phys Rehabil Med. 2016. Vol. 52, N 1. Р. 81–89.
  39. Sarabadani Tafreshi A., Riener R., Klamroth-Marganska V. Distinctive steady-state heart rate and blood pressure responses to passive robotic leg exercise during head-up tilt: a pilot study in neurological patients // Front Physiol. 2017. Vol. 8. Р. 327. doi: 10.3389/fphys.2017.00327
  40. Kumar S., Yadav R. Comparison between Erigo tilt-table exercise and conventional physiotherapy exercises in acute stroke patients: a randomized trial // Arch Physiother. 2020. Vol. 10. Р. 3. doi: 10.1186/s40945-020-0075-2
  41. Zeng X., Zhu G., Zhang M., Xie S.Q. Reviewing clinical effectiveness of active training strategies of platform-based ankle rehabilitation robots // J Healthc Eng. 2018. Vol. 2018. Р. 2858294. doi: 10.1155/2018/2858294
  42. Kuznetsov A.N., Rybalko N.V., Daminov V.D., Luft A.R. Early poststroke rehabilitation using a robotic tilt-table stepper and functional electrical stimulation // Stroke Res Treatm. 2013. Vol. 2013. Р. 946056.
  43. Forrester L.W., Roy A., Krywonis A., et al. Modular ankle robotics training in early subacute stroke: a randomized controlled pilot study // Neurorehabil Neural Repair. 2014. Vol. 28, N 7. Р. 678–687.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© ООО "Эко-Вектор", 2021


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 86505 от 11.12.2023 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 80654 от 15.03.2021 г.