Maintaining long-term outcomes after rehabilitation in stroke patients: literature review

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Глобальное бремя инсульта чрезвычайно велико: в 2020 году он являлся второй по значимости причиной смерти (6,6 миллиона смертей) и третьей по значимости причиной инвалидизации [143 миллиона лет, скорректированных по нетрудоспособности (disability-adjusted life year, DALY)], уступая лишь ишемической болезни сердца (у взрослых) и неонатальным нарушениям (у детей), а число лиц, пострадавших от инсульта, за последние 30 лет почти удвоилось [1, 2]. Большая часть бремени инсульта — 86% смертей и 89% DALY — в 2020 году приходится на страны с низким и средним уровнем дохода, где влияние данной патологии на демографические показатели растёт быстрее, чем в странах с высоким уровнем дохода. Также отмечается рост частоты инсульта среди лиц моложе 55 лет [3]. Имеющиеся данные свидетельствуют о значительном росте заболеваемости и смертности от инсульта с 1990 по 2019 год: заболеваемость выросла на 70%, а смертность — на 43% [1].

В Российской Федерации ежегодно фиксируется от 430 до 470 тысяч случаев инсульта, а уровень больничной смертности колеблется от 17,6% в 2022 году до 20,7% в 2020 году [4]. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, острое нарушение мозгового кровообращения занимает одно из ведущих мест среди причин смертности, значительно превышая показатели смертности от инфаркта миокарда (более чем в два раза) [4]. Результаты эпидемиологического исследования, проведённого в России, показывают, что ишемические инсульты встречаются в пять раз чаще, чем геморрагические, а средний возрастной порог начала инсульта составляет в среднем 66,7 года: у мужчин данный показатель равен 63,7 года, а у женщин — 69,4 года. Также отмечается, что среди лиц мужского пола наблюдается большая абсолютная частота случаев инсульта, возникшего в возрасте до 67 лет, в то время как в более старших возрастных группах инсульт преимущественно поражает женщин [5]. С 2011 по 2021 год показатель смертности от инсульта в США с поправкой на возраст увеличился на 8,4% (с 37,9 до 41,1 на 100 000), тогда как фактическое число смертей выросло на 26,3% (с 128 932 до 162 890) [6]. По данным Китайской программы скрининга риска инсульта, в 2020 году было зарегистрировано 17,8 млн [95% доверительный интервал (ДИ) 17,6–18,0 млн] инсультов, при этом 3,4 млн (95% ДИ 3,3–3,5 млн) из них были зафиксированы впервые, 2,3 млн (95% ДИ 2,2–2,4 млн) больных умерли в результате данной патологии [7]. Кроме того, примерно 12,5% (95% ДИ 12,4–12,5%) выживших после инсульта не смогли преодолеть показатель модифицированной шкалы Рэнкина в 1 балл, что соответствует 2,2 млн (95% ДИ 2,1–2,2 млн) [7]. Прогнозы для Европы на период с 2017 по 2047 год предсказывают снижение смертности от инсульта на 17%, но увеличение распространённости инсульта на 27%. Ожидается, что эти тенденции приведут к увеличению спроса на услуги по реабилитации после инсульта [8].

В острой фазе после инсульта примерно у 60–80% выживших наблюдаются двигательные нарушения верхних или нижних конечностей [9, 10]. Только 20% пациентов с тяжёлыми парезами достигают полного восстановления функции верхних конечностей, тогда как у лиц с лёгкими парезами данный показатель достигает 80% [9]. Боль в верхних конечностях и комплексный региональный болевой синдром I типа в первый год после инсульта возникает у 50% пациентов, снижая качество их жизни [11]. Около 40% лиц с инсультом правого полушария и 20% пациентов с поражением левого полушария головного мозга имеют нарушения визуального и пространственного восприятия, которое на 3-й месяц снижается до 15 и 5% соответственно, оказывая негативное влияние на качество жизни [12]. Инсульт является основной причиной депрессии и деменции [13].

В данной ситуации реабилитация после инсульта приобретает решающее значение, поскольку её главной целью является повышение качества жизни, достигаемое посредством предотвращения дальнейшего ухудшения состояния и содействия восстановлению физических функций, а также оптимизация оставшихся возможностей, что способствует повышению работоспособности и активному участию в социальной жизни. Эффективность реабилитационной программы во многом обусловлена характеристиками самого инсульта, такими как степень тяжести, локализация и тип поражения. Кроме того, важное значение имеют возраст пациента, его общее состояние здоровья и функциональные способности до возникновения инсульта [14]. Первые три месяца после инсульта являются наиболее важными для восстановления верхних, нижних конечностей и когнитивных функций, что подчёркивает необходимость раннего и персонализированного начала реабилитационных мероприятий [15]. При этом важно отметить, что восстановление потерянных функций может быть достигнуто даже через 6 месяцев после инсульта [15]. Раннее восстановление во многом обусловлено автономной способностью мозга к регенерации, в то время как восстановление на более поздних этапах детерминировано реорганизацией коры и пластичностью головного мозга [15].

Цель обзора — обобщить современные литературные данные и оценить роль реабилитации после инсульта в долгосрочной перспективе, а также выявить пробелы в знаниях, требующие проведения дальнейших исследований.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Поиск источников проводился в международных и национальных электронных базах данных PubMed, Google Scholar и eLibrary.ru. Временной интервал охвата публикаций составил 1994–2025 гг. Языковые ограничения не использовались, однако преимущество отдавалось работам на русском и английском языках.

Для формирования поисковых запросов использовались ключевые слова и словосочетания, отражающие основные аспекты реабилитации после инсульта: «инсульт», «реабилитация после инсульта», «долгосрочные результаты», «психосоциальное благополучие», «поддержка самоуправления», «семейно-ориентированный подход», «stroke rehabilitation», «self-management support», «family-centered approach».

На первом этапе поиска было идентифицировано 12 479 публикаций. После удаления дубликатов и нерелевантных источников на основании заголовков и аннотаций к следующему этапу анализа было допущено 5082 исследования. Затем был проведён углублённый анализ 849 полнотекстовых публикаций, соответствующих тематике обзора. На этом этапе исключались статьи, не отвечающие критериям включения (например, при отсутствии клинической направленности, фокусе на остром периоде инсульта, нерецензируемые источники, протоколы и тезисы).

Критерии включения:

• оригинальные исследования, систематические обзоры, метаанализы, клинические случаи;
• полнотекстовые публикации, прошедшие рецензирование;
• работы, содержащие информацию о долгосрочной реабилитации пациентов после инсульта, психосоциальных аспектах восстановления, программах самоуправления и семейно-ориентированном подходе;
• статьи на русском и английском языках.

Критерии исключения:

• конференционные тезисы, письма в редакцию, протоколы;
• отсутствие доступа к полному тексту;
• отсутствие фокуса на долгосрочную реабилитацию или несоответствие ключевым направлениям обзора.

В результате поиска в анализ было включено 78 публикаций, отражающих наиболее значимые и актуальные данные по теме.

Подробный алгоритм отбора представлен в виде PRISMA-диаграммы (рис. 1).

 

Рис. 1. Алгоритм отбора первоисточников.

Fig. 1. The algorithm for selecting primary sources.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Современные исследования по реабилитации пациентов после инсульта

Современные рекомендации по реабилитации после инсульта посвящены срокам, объёму и методам специфической терапии, направленной на улучшение двигательных и коммуникативных функций [16–18]. Австралийские и новозеландские клинические рекомендации по лечению инсульта содержат рекомендации, касающиеся проведения реабилитационных мероприятий, где особое внимание уделяется отведению минимум трёх часов в день на физиотерапию и трудотерапию [19]. Было показано, что лица, пережившие инсульт, стремятся к получению больших объёмов терапии, некоторые из них сообщают о большом количестве свободного времени и разочаровании в стационарной реабилитации [20, 21]. Кроме того, данные научных наблюдений за пациентами после инсульта подтверждают положительный эффект вовлечения людей в терапевтическую деятельность вне сеансов лечения. Хотя большинство руководств по реабилитации пациентов данной группы не содержат рекомендаций по лечению с помощью логопедической терапии (ЛТ), недавний метаанализ показал, что восстановление речи в наибольшей степени связано с частыми, функционально адаптированными, смешанными экспрессивно-рецептивными подходами общей продолжительностью до 50 часов [22]. В дополнение к лечению с помощью ЛТ важными компонентами ухода были признаны долгосрочное соблюдение рекомендаций и домашняя практика. После выписки из стационара проведение терапии становится более сложной задачей, поскольку ресурсы реабилитационных служб направлены на оказание помощи в острый и подострый периоды, а не на определение оптимальных сроков с учётом потребностей пациента [23]. Возможности долгосрочной реабилитации в условиях лечебных учреждений зачастую ограничены. Период стационарных курсов реабилитации пациентов после инсульта чаще всего не превышает 6–12 недель [24]. В дополнение к ограничению услуг по времени пациенты могут ожидать начала реабилитации, находясь в сообществе, что нарушает динамику и негативно сказывается на их восстановлении [25].

В службах реабилитации после инсульта приоритет отдаётся нарушениям и функциональным результатам, что обусловлено стремлением к оптимальному восстановлению нарушений в период нейропластического окна [26]. Ориентированная на потребности службы цель безопасной и эффективной выписки из стационара также является ключевым фактором, приводящим к сосредоточению на ограничении активности и связанных с этим показателях [27–29]. Существующие руководства и практика отражают биомедицинский подход, при котором основное внимание уделяется лечению нарушений. Хотя использование такой модели ставится под сомнение [30, 31], а образование медицинских работников, профессиональные компетенции и руководства по реабилитации всё чаще призывают к более широким моделям оказания помощи [32], акцент на нарушениях и ограничениях активности в реабилитации после инсульта сохраняется. Тем не менее оценка нарушений только как индикатора прогресса или восстановления является сомнительной. В последние годы было разработано множество инструментов, направленных на прогнозирование и использующих различные алгоритмы для улучшения результатов реабилитации после инсульта [33, 34]. Сторонники таких методов утверждают, что данные механизмы могут способствовать составлению индивидуальных планов реабилитации и абилитации пациентов [35]. Однако инструменты прогнозирования, как правило, ограничиваются определением исхода на уровне нарушений и ориентированы на отдельные результаты (например, функцию верхней конечности). Поэтому их использование, интерпретация и передача информации требуют тщательного анализа. Существует риск лишить человека чувства ожидаемого результата, учитывая ту роль, которую такие психосоциальные факторы, как надежда, играют в сохранении вовлечённости в процесс восстановления и адаптации после инсульта [29, 36, 37]. Также возможно, что чрезмерное внимание к этим прогнозам или интерпретация полученных результатов вне контекста могут оказать пагубное влияние на доступ к реабилитации, которая по своей природе может иметь решающее значение для поддержания жизни в условиях стойких нарушений.

Аспекты долгосрочной медико-психологической реабилитации пациентов после инсульта

Для обеспечения максимальной пользы реабилитации специалисты и учреждения должны использовать подход, ориентированный на конкретного человека [30]. Это предполагает концентрацию внимания не только на нарушениях и функциях, но и на поддержке человека в вопросах, касающихся его жизни в долгосрочной перспективе после конкретного эпизода лечения [30]. Реабилитация сосредоточилась на выполнении задач, которые можно решить за определённое время, приводя к формированию целей, ориентированных на работу врачей и эпизодический уход. Основной фокус коммуникации при оказании помощи больным с инсультом по-прежнему сосредоточен на краткосрочном восстановлении и на условиях, которые должны быть выполнены до выписки пациента, что приводит к ограничению влияния клиницистов на более долгосрочные результаты, которые, по их мнению, будут решаться кем-то другим в рамках непрерывного ухода [28, 29, 38]. Акцент на краткосрочных результатах ведёт к снижению затрат реабилитационных служб на терапевтические мероприятия, которые в долгосрочной перспективе могут иметь решающее значение для здоровья и благополучия пациентов [29, 39].

Примером такого подхода является психосоциальное благополучие, которое всё чаще выступает в качестве важного показателя в реабилитации после инсульта. Медицинские работники, занимающиеся лечением инсульта, отмечают значимость психосоциального благополучия, но сообщают, что физическое благополучие часто ставится на первое место, что, в частности, обусловлено организационными целями, такими как поток пациентов, производительность и эффективность [39]. М.А. Кутлубаев и соавт. и H.Y.Y. Chun и соавт. в своих работах подчёркивают наличие постинсультной тревоги и депрессии примерно у 30% лиц после инсульта, причём у пациентов с афазией данные показатели увеличиваются почти вдвое [21, 40]. Уровень депрессии сохраняется в течение года после инсульта, в то время как уровень тревоги повышается от 6 до 12 месяцев, то есть после того как службы, специализирующиеся на лечении инсульта, завершают работу с пациентом [40]. Низкие показатели психологического воздействия, включающие настроение, способность справляться с трудностями и уровень собственной значимости, были связаны с ухудшением таких показателей, как социализация пациента и инвалидность [41–43]. Таким образом, устранение психологических последствий инсульта имеет решающее значение для поддержки людей. Недавние рекомендации в Новой Зеландии и Австралии, Канаде и Великобритании указывают на необходимость проведения профилактического скрининга всех пациентов с инсультом, а также оценки и вмешательства в лечение расстройств, связанных с настроением [19, 24, 44]. Тем не менее стоит отметить, что социально-психологическое благополучие выходит за рамки психологического благополучия, более широкая концепция которого играет немаловажную роль в качестве жизни пациентов в долгосрочной перспективе. Оно включает такие области, как чувство идентичности, самобытности, автономности, уверенности в будущем, духовности и целеустремлённости [29, 37, 45]. Понимание благополучия обусловлено культурными особенностями и, как правило, связано с отношениями, в связи с чем важно учитывать, как благополучие понимается людьми и сообществами [29, 37]. Хотя преобладающий подход к решению проблемы социально-психологического бремени сосредоточен на лечении психологических расстройств, более широкий взгляд может открыть новые пути поддержки благополучия. Не только отсутствие негативных психологических, но и наличие позитивных социально-психологических факторов способствует долгосрочному улучшению самочувствия и качества жизни пациентов [46]. Таким образом, внимание к способам поддержки значимых жизненных результатов в рамках реабилитации, помимо традиционного фокуса на восстановление нарушений и участие в повседневной деятельности, имеет решающее значение для поддержки всех результатов, которые важны для пациентов с инсультом [37].

Поддержка самоуправления

Исторически поддержка самоуправления в контексте выживания после инсульта была направлена на расширение возможностей пациентов, поддержание, изменение поведения, жизненных ролей, а также примирение с эмоциональными последствиями инсульта [45, 46]. Однако в более поздних работах подчёркивается, что она выходит за эти рамки и включает организацию медицинских и эмоциональных связей [46]. Поддержка самоуправления учитывает важную роль медицинских работников и системы здравоохранения в оказании помощи людям после инсульта [47]. В её основе лежат доверительные, поддерживающие отношения между врачом и пациентом, перенёсшим инсульт, основанные на взаимном уважении [48]. Успешные программы поддержки самоуправления были разработаны на основе следующих психологических концепций социального познания, самоэффективности и теории самоопределения. Программа самоуправления «Bridges Self-Management» существует уже долгое время и широко применяется во всём мире в рамках реабилитации пациентов с инсультом и другими заболеваниями [49]. Целью данной программы является повышение самоэффективности посредством использования методов работы и взаимодействия с пациентами, а также определения наиболее важных для пациентов целей и разработки плана по их достижению. Она направлена на укрепление уверенности в себе, развитие способности сознательно обращать внимание на свои мысли, эмоции и поведение, оценивать принятые решения и перспективы с целью наглядной демонстрации того, как их усилия способствуют прогрессу. В одной из недавних обзорных статей было отмечено растущее число доказательств того, что данные программы самоуправления способствуют повышению самоэффективности пациентов [50].

Одной из недавно разработанных программ является Taking Charge After Stroke (Take Charge) — ориентированная на человека разговорная терапия, проводимая подготовленным специалистом при поддержке рабочей группы с последующим исследованием эффективности, уровня надежд и страхов с целью формирования чувства определённости, автономии и построения новых связей с людьми [51, 52]. Два рандомизированных контролируемых исследования с участием пациентов, переживших инсульт (n=580), показали, что программа Take Charge повышает качество жизни и уровень социализации исследуемых в течение 12 месяцев после инсульта. Общим для различных подходов к поддержке самоуправления является центральная роль психотерапевтических взаимоотношений и поддерживающих бесед. Они помогают людям с инсультом определить приоритеты и способы решения проблем, выходящих за пределы физических последствий заболевания [51, 52]. Данные методы могут противоречить принципам организации услуг, которые ориентированы на быструю выписку пациентов. Тем не менее их использование способно положительно воздействовать на долгосрочное благополучие пациентов данной группы [51–53].

Традиционные подходы к реабилитации основаны на том, что врач является источником поддержки и ключевым фактором, способствующим выздоровлению пациента. Исследования показали, что взаимная помощь и поддержка между людьми, которые разделяют общий опыт, является приемлемым и эффективным способом борьбы с афазией [54]. В исследовании С. May и соавт. отмечается положительный эффект программы «Равный — равному», основанной на установлении межличностных связей, достигаемых посредством взаимной поддержки, способствующей созданию дружеских отношений и положительно сказывающейся на эмоциональном статусе пациентов [55]. Оптимизация социальной поддержки может способствовать предотвращению аффективных расстройств и интеграции лиц после инсульта в общество [53].

Новые методы и технологии реабилитации пациентов после инсульта

Современные технологии открывают новые горизонты в концептуализации процессов в медицинской реабилитации [56–58]. В частности, телереабилитация, внедрённая в экстренном порядке в период пандемии COVID-19, продемонстрировала значительный потенциал в повышении доступности реабилитационной помощи для пациентов, перенёсших инсульт, особенно в географически изолированных регионах. Исследования, проведённые до начала и после завершения пандемии, показали, что эффективность телереабилитации сопоставима с очными формами реабилитационной помощи. Однако стоит отметить, что качество доступных на тот момент исследований оценивалось как низкое или умеренное [56, 57]. В настоящее время всё более активно звучат призывы к интеграции телереабилитации в единую модель оказания медицинской помощи как альтернативного или дополнительного ресурса, использование которого должно основываться на индивидуальных особенностях пациента [57–59]. При этом важно отметить, что данный подход может оказаться неприемлемым для отдельных групп, включающих пациентов, не имеющих полноценного доступа к обмену данными или столкнувшихся с когнитивными и коммуникативными нарушениями, что также подчёркивает необходимость проведения дополнительных исследований, направленных на оценку влияния цифровых решений в контексте реабилитационной помощи [57–59].

Аналогично, технологии в области виртуальной реальности начали внедряться в практику реабилитационных структур. Несмотря на положительные теоретические аспекты их применения, такие как иммерсивность, повышение мотивации пациента, возможность моделирования реалистичных жизненных ситуаций, доказательная база их эффективности по сравнению с традиционными методами требует проведения большего количества исследований [60, 61]. При этом широкомасштабное использование реабилитации с применением технологий виртуальной реальности сдерживается рядом факторов, включая высокую стоимость, ограниченную экономическую эффективность, наличие опасений относительно конфиденциальности данных, а также сложности с масштабируемостью и внедрением в клиническую практику [62]. Одни пациенты выражают интерес к применению цифровых технологий в процессе восстановления, тогда как другие, напротив, проявляют скепсис или встречаются с рядом затруднений в их использовании, что обусловливает необходимость повышения уровня компетенций в области цифровых технологий среди медицинских работников и создания условий для структурной поддержки внедрения таких решений [63].

Семейно-ориентированный подход в реабилитации пациентов после инсульта

Традиционно системы реабилитации пациентов после инсульта фокусируются преимущественно на индивидуальных потребностях каждого пациента. Однако игнорирование социального окружения, прежде всего членов семьи, способно ограничить эффективность восстановления [64]. Семья зачастую играет ключевую роль в поддержке, непосредственно участвуя в постановке целей реабилитации, планировании жизни и последующем уходе. Данный подход должен выходить за рамки сугубо функциональной поддержки пациента, тогда как изменения, связанные с инсультом, могут существенно повлиять на психоэмоциональное состояние его ближайшего окружения, что подчёркивает необходимость восприятия членов семьи не только как помощников, но и как лиц с собственными потребностями, возникающими в условиях хронического стресса и эмоциональной нагрузки [65]. На сегодняшний день всё больше данных свидетельствует о высокой эффективности комплексных мер, совмещающих информационные, психообразовательные и когнитивно-поведенческие компоненты для поддержки представителей, окружающих пациентов после инсульта. Отмечается, что применение данных вмешательств благоприятно сказывается на повышении устойчивости и снижении уровня стресса у лиц, осуществляющих уход [66].

S.S. Willen и соавт. выделили одно из направлений переосмысления вопроса: кто действительно имеет возможность полноценной и благополучной жизни после инсульта? Последние исследования, в том числе проект Beyond Stroke, акцентируют внимание на роли таких социальных детерминант здоровья, как социально-экономическая депривация и неравенство в формировании физического и психосоциального здоровья [67]. Социально-экономические условия напрямую ассоциируются с повышенным риском развития психических расстройств в постинсультный период, что может негативно сказаться на процессе реабилитации [40, 67]. Современные подходы, применяемые в постинсультный период, должны учитывать не только биомедицинские последствия инсульта, но и социальный контекст, влияющий на исходы восстановления пациентов. Хотя существует ряд публикаций, посвящённых профилактике инсульта, учитывающей социальные детерминанты [68, 69], их влияние для внедрения в практические рекомендации для клиницистов является недостаточным [70].

Опыт адаптации реабилитационных услуг к культурным особенностям пациентов

Культурная безопасность и соответствие стандартам реабилитационной помощи требуют особого внимания в странах с многонациональным составом населения и сложной историей межэтнических отношений, таких как Российская Федерация. Традиционные модели реабилитации, заимствованные из западноевропейских систем здравоохранения, как правило, разрабатывались с учётом преимущественно однородного (европейского) контекста и могут не учитывать культурную специфику коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока, этнических меньшинств, мигрантов и других уязвимых групп населения [71]. Это создаёт риск предоставления услуг, которые не соответствуют культурным, социальным и духовным потребностям данных групп, усиливая существующее неравенство в доступе к медицинской помощи и её качестве. В этом контексте отсутствие культурной безопасности при оказании медицинских и реабилитационных услуг может рассматриваться как промежуточный детерминант здоровья.

В странах с колониальным прошлым и в развивающихся регионах этот разрыв особенно ощутим, однако и в государствах с развитой системой здравоохранения (таких как США, Канада, Австралия, Новая Зеландия, страны Европы) лица африканского, азиатского, латиноамериканского происхождения, а также представители коренных народов часто сталкиваются с барьерами в доступе к качественным и культурно-чувствительным реабилитационным услугам [72, 73]. Отсутствие культурной безопасности в реабилитации рассматривается как один из промежуточных факторов, формирующих неравенство в уровне здоровья. Существующие исследования в международной практике, в том числе среди маори и народов Австралии, подчёркивают, что модели реабилитации после инсульта часто изолируют пациентов от значимых для их восстановления ресурсов — связи с родной землёй, семьёй, общинными и культурными структурами [74, 75]. Эти наблюдения актуальны и для отдельных регионов Российской Федерации, где восстановление после инсульта у представителей коренных и этнических сообществ также может быть затруднено ввиду отсутствия культурно-релевантных подходов к оказанию медицинской помощи [71]. Для повышения эффективности реабилитационных программ важно пересмотреть, каким образом, кем и в каких условиях предоставляются услуги. Необходимо создавать модели помощи, в которых признаны и ценятся знания, опыт и культурные практики самих пациентов и их семей, включая родственные и общинные связи. Такой подход предполагает отказ от традиционной иерархии медицинских экспертов в пользу партнёрской модели, основанной на уважении к культурной идентичности пациента.

В последние годы в России наблюдается растущий интерес к вопросам культурной чувствительности в здравоохранении [71]. Однако на смену концепции культурной компетентности, которая делает акцент на знании о других культурах, должна прийти модель культурной безопасности, требующая переосмысления структур в системе здравоохранения и признания права сообществ на участие в разработке и оценке медицинских и реабилитационных услуг [76]. Подобные изменения особенно актуальны для регионов, где высока доля представителей коренных народов и национальных меньшинств. Разработка инструментов оценки и вмешательств с участием самих сообществ, основанных на их культурных представлениях о здоровье и благополучии, позволит повысить эффективность реабилитации [52]. Она включает пересмотр структур финансирования, подходов к обучению специалистов, а также форм взаимодействия между пациентами, их семьями и системой здравоохранения. Исследования, проводимые самими представителями коренных народов, должны получить более широкую поддержку, в том числе институциональную и финансовую. Таким образом, интеграция принципов культурной безопасности в систему реабилитации не только повышает эффективность медицинской помощи, но и способствует устранению системных барьеров, лежащих в основе многолетнего неравенства в здравоохранении [77, 78].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Глобальное бремя инсульта продолжает оставаться значительной проблемой общественного здравоохранения с потенциалом для дальнейшего ухудшения ситуации, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Учитывая растущее число случаев инсульта и его серьёзные последствия для здоровья, такие как двигательные нарушения, депрессия и деменция, необходимо обратить внимание на необходимость улучшения систем здравоохранения, включая профилактику, диагностику и реабилитацию. Важность адаптации медицинских услуг к потребностям и особенностям различных сообществ становится критически важной для эффективного управления этим заболеванием и повышения качества жизни пациентов. Важной задачей является развитие реабилитационных услуг, поскольку значительная часть выживших сталкивается с длительными последствиями, такими как двигательные нарушения и боли, что заметно ухудшает качество их жизни.

Для обеспечения наилучших долгосрочных результатов после инсульта необходимы кардинальные изменения в восприятии и предоставлении реабилитационной помощи. Несмотря на рекомендации по применению биопсихосоциальной модели, на практике чаще используется биомедицинская модель ухода, которая не только лишает пациентов после инсульта возможности полноценно участвовать в процессе восстановления, игнорируя психологические потребности, но и не учитывает его положение в обществе, семье и социальной среде.

В данном обзоре мы выделяем несколько ключевых приоритетов, которые должны быть учтены для обеспечения перехода к новой парадигме в реабилитации. Во-первых, необходимо уделять больше внимания результатам и психосоциальным факторам, имеющим значение для людей, переживших инсульт. Во-вторых, необходимо поддерживать интеграцию в реабилитацию новых подходов, таких как поддержка самоуправления, помощь, ориентированная на семью, телереабилитация. В-третьих, восстановление после инсульта должно учитывать культурный контекст пациента, его уровень здоровья, а также социальные детерминанты здоровья, которые влияют на восстановление.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов: Исламгулов А.Х. — анализ зарубежных источников, обоснование актуальности темы, редактирование текста рукописи; Зиннатуллин Р.Р. — анализ литературы, формулировка проблемного поля, участие в написании аналитических разделов; Кабатаева А.А. — литературный анализ, написание разделов о новых технологиях в реабилитации, структурирование обсуждения; Халикова Р.Ф. — методология поиска источников, систематизация данных, формирование теоретических положений; Крашенинников В.А. — обоснование актуальности темы, участие в разработке научной новизны; Фаритов А.Н. — анализ зарубежных источников, описание международного опыта; Сибикина А.И. — написание раздела о культурной безопасности, анализ социокультурных факторов; Шехтместер А.М. — работа с англоязычными источниками, подготовка англоязычного резюме и ключевых слов; Рамазанов Ш.Р. — анализ биомедицинской модели, формулировка направлений перехода к биопсихосоциальному подходу; Нарлы А. — написание раздела о социальной поддержке и семейно-ориентированном подходе; Тагирова П.М. — сопоставительный анализ стратегий реабилитации, редактирование теоретической части; Ахмадиева Р.Р. — редактирование раздела о психосоциальных аспектах, работа с темой постинсультной депрессии; Орлова Д.С. — участие в формулировании выводов, написание заключения; Шахназарова И.В. — координация литературного обзора, интеграция данных в общую научную концепцию. Все авторы одобрили финальную версию перед публикацией, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источник финансирования. Отсутствует.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution: Islamgulov A.Kh. — analysis of foreign sources, substantiation of the relevance of the topic, editing of the text; Zinnatullin R.R. — literature analysis, formulation of the problem statement, contribution to analytical sections; Kabataeva A.A. — literature review, writing sections on new rehabilitation technologies, structuring the discussion; Khalikova R.F. — methodology of source selection, data systematization, formulation of theoretical foundations; Krasheninnikov V.A. — justification of research relevance, contribution to the development of scientific novelty; Faritov A.N. — analysis of international sources, description of global rehabilitation experience; Sibikina A.I. — writing the section on cultural safety, analysis of sociocultural factors; Shekhtmester A.M. — working with English-language sources, preparation of the English abstract and keywords; Ramazanov Sh.R. — analysis of the biomedical model, formulation of directions for transition to the biopsychosocial approach; Narly A. — writing the section on social support and the family-centered approach; Tagirova P.M. — comparative analysis of rehabilitation strategies, editing of the theoretical part; Akhmadieva R.R. — editing the section on psychosocial aspects, work on post-stroke depression issues; Orlova D.S. — contribution to conclusions, writing the final remarks; Shakhnazarova I.V. — coordination of the literature review, integration of data into the overall scientific concept. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. None.

Disclosure of interests. The authors declare the absence of relationships, activities and interests (personal, professional or financial) related to third parties (commercial, non-profit, private), whose interests may be affected by the content of the article, as well as other relationships, activities and interests over the past three years, which must be reported.

About the authors

Almaz Kh. Islamgulov

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: aslmaz2000@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0567-7515
SPIN-code: 8701-3486

assistant

Russian Federation, 47 Zaki Validi st, Ufa, 450008

Robert R. Zinnatullin

Bashkir State Medical University

Email: robert_zinnatullin@bk.ru
ORCID iD: 0009-0005-3381-5446

student

Russian Federation, Ufa

Aiana A. Kabataeva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: akabataeva01@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-9016-6444

student

Russian Federation, Moscow

Regina F. Khalikova

Bashkir State Medical University

Email: 89610492121@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-0027-3506

student

Russian Federation, Ufa

Vladislav A. Krasheninnikov

Bashkir State Medical University

Email: krashenvlad@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-3478-7821

student

Russian Federation, Ufa

Askar N. Faritov

Bashkir State Medical University

Email: Faritov.askar@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-1757-6471

student

Russian Federation, Ufa

Anastasia I. Sibikina

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov

Email: aska906423@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-7738-0642

student

Russian Federation, Ryazan

Angelina M. Shekhtmester

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov

Email: Angelina-mark33@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-9756-9291

student

Russian Federation, Ryazan

Shirvani R. Ramazanov

Dagestan State Medical University

Email: sirvaniramazanov@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-1280-3341

student

Russian Federation, Makhachkala

Anastasia Narly

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: nastya.narly@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-8295-787X

student

Russian Federation, Moscow

Patimat M. Tagirova

Dagestan State Medical University

Email: misspatya.02@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-1839-7952

student

Russian Federation, Makhachkala

Regina R. Akhmadieva

Bashkir State Medical University

Email: regina.ahmadieva.01@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-9545-4800

student

Russian Federation, Ufa

Diana S. Orlova

Rostov State Medical University

Email: diana_orlova18@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-2564-694X

student

Russian Federation, Rostov-on-Don

Irina V. Shakhnazarova

Rostov State Medical University

Email: shakhnazarova.02@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-2511-0271

student

Russian Federation, Rostov-on-Don

References

Supplementary files