Effectiveness of digital and telemedicine technologies in the rehabilitation of patients with dorsopathies and chronic pain: a review

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Дорсопатии — болезни костно-мышечной системы (БКМС), которые являются одной из самых частых причин снижения трудоспособности населения и инвалидности, а также представляют собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем здравоохранения ввиду высокой распространённости [1, 2]. Эпидемиологическая значимость данной группы патологий подтверждается статистическими данными. Анализ динамики заболеваемости за пятилетний период (c 2012 по 2016 год) выявил статистически значимое снижение первичной заболеваемости среди взрослого населения (b = -2,19) и лиц старше 55 лет (b = -1,19), при этом деформирующие дорсопатии всё ещё остаются ведущей нозологией в структуре БКМС, особенно в группе лиц 18–55 лет, где их доля в отдельные промежутки времени превышала 50% [3]. Высокая медико-социальная значимость дорсопатий связана с их прямой корреляцией с процессами старения населения (коэффициент ранговой корреляции Спирмена [КРКС] = 0,383) и гиподинамией (КРКС = 0,146), что подтверждается международными данными, свидетельствующими о росте распространённости хронического болевого синдрома (ХБС) при БКМС и чаще наблюдается среди молодёжи вследствие малоподвижного образа жизни, обусловленного использованием компьютеров и мобильных устройств [1]. Толерантность болевого синдрома при дорсопатиях к стандартным методам лечения, ведущая к хронизации патологического процесса и инвалидизации, ставит задачу поиска новых эффективных терапевтических схем, актуальных для реабилитационных программ (РП) пациентов с данными патологиями [2, 4].

Проведение стандартных РП пациентов с хроническими дорсопатиями имеет ряд сложностей, включающих территориальную разобщённость, низкую доступность высокотехнологичных методов для жителей сельских районов, низкую приверженность пациентов к длительным курсам терапии и сложности с обеспечением преемственности между группами специалистов на различных этапах лечения [4]. Как показывают результаты исследования, проведённого Т.В. Кончуговой и соавт., даже при успешном купировании острой боли с применением электроакупунктуры и чрескожной электростимуляции, сохраняется проблема поддержания достигнутого эффекта и профилактики обострения в отдалённом периоде [2]. Эти данные актуализируют необходимость внедрения современных дистанционных технологий (ДТ), способных обеспечить непрерывность, персонализацию и доступность РП для всего населения страны.

Решением описанных выше проблем является активная цифровизация здравоохранения в РФ, представляющая собой элемент государственной политики, закреплённой в Указе Президента «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» [5]. Правовой основой данного процесса служит Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», создающий правовую базу для внедрения телемедицинских технологий и ведения медицинской документации в электронном виде [5, 6]. Анализ зарубежного опыта, например австралийских школ для пациентов с ХБС [1], отечественных разработок, включающих мобильные приложения, такие как Здоровье.ру, и телемедицинских УЗ-систем (Lumify) [5] демонстрирует растущий арсенал инструментов для дистанционного мониторинга и телеконсультаций с целью коррекции и ведения РП. Полученные результаты свидетельствуют о том, что интеграция цифровых решений в реабилитационный процесс позволяет преодолеть пространственные барьеры и повысить приверженность больных лечению, что в конечном итоге способствует снижению частоты обострений и улучшению качества жизни пациентов [2, 4].

ЦЕЛЬ

Комплексный анализ эффективности и особенностей применения цифровых и телемедицинских технологий в реабилитации пациентов с дорсопатиями и хроническим болевым синдромом на основе данных отечественных и зарубежных исследований.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Отбор статей проводился в соответствии с рекомендациями PRISMA. Алгоритм отбора исследований представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Алгоритм поиска исследований.

Fig. 1. Study search algorithm.

 

В результате поиска было извлечено 2785 публикаций из PubMed / MEDLINE, 989 публикаций, найденных в Google Scholar, и 786 из eLIBRARY. Поисковые запросы включали следующие ключевые слова и их сочетания: «digitalization of healthcare / цифровизация здравоохранения», «telemedicine / телемедицина», «medical rehabilitation / медицинская реабилитация», «dorsopathies / дорсопатии», «chronic pain syndrome / хронический болевой синдром», «digital therapeutic approaches / цифровые терапевтические подходы», «telerehabilitation / телереабилитация», «mobile health apps / мобильные приложения для контроля здоровья», «remote patient monitoring / удалённый мониторинг пациентов». Комбинированный поиск включал булевы операторы AND/OR для уточнения релевантности найденных источников. Поиск литературы проводился в течение 4 месяцев, с мая по сентябрь 2025 года, и охватывал публикации за последние 7 лет, опубликованные в период с 2018 по 2025 год. Все авторы независимо друг от друга провели анализ названий и аннотаций извлечённых статей, при соответствии исследований критериям включения извлекался полный текст соответствующей статьи. После процедуры отбора в обзор было включено 70 статей.

Критерии включения:

• публикации, содержащие данные об эффективности применения цифровых и телемедицинских технологий в реабилитации пациентов с дорсопатиями и хроническим болевым синдромом;
• рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и систематические обзоры;
• исследования, имеющие в открытом доступе полные тексты на английском и/или русском языке;
• работы, опубликованные в рецензируемых научных журналах.

Критерии исключения:

• дубликаты публикаций;
• исследования, содержащие данные об эффективности рассматриваемых технологий, но посвящённые другим нозологиям или нефункциональным аспектам цифровизации;
• работы, не имеющие доступа к полному тексту;
• описания клинических случаев и мнения экспертов без оригинальных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Содержание и формы цифровых технологий, применяемых в реабилитационных программах при дорсопатиях и хроническом болевом синдроме

В настоящее время направление реабилитологии демонстрирует всё больший интерес к интеграции цифровых (ЦТ) и телемедицинских технологий (ТМТ) в РП пациентов с дорсопатиями и ХБС, что связано с необходимостью повышения доступности и эффективности оказания медицинской помощи, а также приверженности пациентов лечению. Формы цифровых технологий, применяемых в РП при рассматриваемых патологиях, различны и могут быть использованы с целью создания мультимодального подхода, направленного на купирование боли, восстановление функциональной активности, обучение пациентов и мониторинг их состояния. Из существующих на сегодняшний день форм ЦТ можно выделить синхронные, к которым относятся видеоконференции, и асинхронные, включающие мобильные приложения, СМС-напоминания и различные облачные платформы, а также использование иммерсивных технологий (VR/AR) и носимых устройств, работающих по принципу биологической обратной связи (БОС) [7, 8]. Исследования демонстрируют эффективность, сравнимую с очным форматом консультаций, телемедицинского вмешательства в отношении снижения интенсивности боли и улучшения функциональных исходов заболевания [7, 9]. Метаанализ, проведённый S.N. El-Tallawy и соавт., не выявил существенной разницы в эффективности между синхронными и асинхронными форматами ЦТ в плане управления болью, что говорит о возможности гибкого планирования РП с учётом индивидуальных особенностей пациента и локальных ресурсов системы здравоохранения [7].

В РФ распространённость тех или иных форм ЦТ, используемых в процессе реабилитации, в значительной степени обусловлена действующей нормативной базой и экономическими аспектами оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Доминирующими являются асинхронные модели, использующие мобильные приложения для самостоятельного выполнения упражнений, аналогичные описанному в исследовании M. Franchini и соавт. приложению Dress-KINESIS для пациентов с болью в пояснице, устройства для отслеживания проявления симптомов и времени приёма лекарств, а также СМС-оповещения [8, 10]. Это связано с организационными сложностями и отсутствием унифицированных цен на оплату онлайн-консультаций врача в рамках ОМС, что делает их экономически менее выгодными для медицинских организаций по сравнению с асинхронным форматом, требующим меньших аппаратных, сетевых и экономических ресурсов [8]. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что в отечественной реабилитологии делается акцент на инструментах, позволяющих повысить приверженность пациентов лечению и обеспечить непрерывность наблюдения при минимальном непосредственном участии специалиста в режиме реального времени.

В западной системе здравоохранения, например в США, синхронный формат имеет более широкое распространение и интегрирован в общую систему оказания помощи, чему способствует как наличие экономических ресурсов для оплаты таких услуг страховыми компаниями, так и необходимость преодоления географических барьеров в доступе к специализированной медицинской помощи. Такие проекты, как ECHO, демонстрируют высокую эффективность синхронного формата «врач — врач» в сфере обучения специалистов первичного звена и для консультирования сложных клинических случаев, что повышает качество медицинской помощи в удалённых регионах без необходимости очных визитов к узкому специалисту [11]. Помимо этого, за рубежом активно внедряются технологии виртуальной реальности. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) одобрило применение VR-приложения RelieVRx для дополнительного лечения хронической боли в спине, а исследование S.N. El-Tallawy и соавт. подтверждает высокий потенциал VR-ассистированного принципа БОС в улучшении клинического исхода пациентов с ХБС в спине, хотя вопрос о долгосрочной эффективности таких вмешательств требует дальнейшего изучения [7].

Не менее важным компонентом ЦТ, применяемым в современных РП, являются носимые устройства (wearables), которые позволяют осуществлять дистанционный мониторинг широкого спектра показателей — от физической активности и соблюдения режима упражнений до объективных физиологических параметров, формируя так называемые цифровые биомаркёры [7, 8]. Интеграция этих данных в электронные медицинские карты позволит создать основу для принятия эффективных врачебных решений и персонализации терапевтических схем, основанных на доказательной базе [7]. Результаты пилотного исследования В.А. Николаева и соавт. показывают, что использование носимых устройств для контроля качества выполнения упражнений в домашних условиях является перспективным направлением в реабилитации пациентов с данной патологией [8]. Экономическая эффективность цифровых подходов подтверждается данными исследований. По данным рандомизированного контролируемого исследования, проведённого C. Park и соавт., цифровые технологии в физиотерапии так же эффективны, как и традиционные методы, в улучшении функциональных исходов при поясничной дорсопатии, но при этом превосходят их по экономической эффективности и низкому риску передачи инфекционных заболеваний, таких как COVID-19 [9].

Развитие ЦТ и их применение в РП при дорсопатиях характеризуется большим разнообразием технологических решений, эффективность которых подтверждается растущей доказательной базой. Специфика внедрения этих решений в различных странах определяется преимущественно экономическими ресурсами и нормативно-правовой базой. В то время как в РФ упор делается на экономически и организационно менее затратные асинхронные модели, международный опыт демонстрирует успешную интеграцию синхронных методов и передовых VR-технологий в клиническую практику, что в совокупности указывает на высокий потенциал для дальнейшей адаптации и развития комплексных телемедицинских программ реабилитации в российских условиях с учётом необходимости повышения доступности высокотехнологичной помощи для пациентов с дорсопатиями и ХБС [11, 12].

Клиническая эффективность цифровых вмешательств

Клиническая эффективность внедрения цифровых технологий в стандартные РП оценивается по их влиянию на такие показатели, как интенсивность боли, физический статус, приверженность лечению, качество жизни и частота обострений, а также по результатам сравнения с традиционной РП. Анализ нескольких РКИ демонстрирует эффективность интеграции ЦТ в снижении интенсивности боли, оцениваемой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В исследовании R. Shebib и соавт. участники, завершившие прохождение РП, отмечали среднее улучшение показателей боли на 52–64% (ВАШ: с 43,6 до 16,5; p < 0,01) [13]. В исследовании T.R. Toelle и соавт., в котором использовалось мобильное приложение Kaia App, также показано статистически более значимое снижение интенсивности боли через 12 недель в сравнении с контрольной группой [14]. Внедрение VR-технологий, таких как EaseVRx, в стандартные РП в исследовании L.M. Garcia и соавт. продемонстрировало не только статистически (p ≤ 0,009), но и клинически значимое преимущество перед контрольной группой, при этом размер эффекта Коэна составлял 0,40–0,49 при оценке снижения боли и связанного с ней нарушения активности [15]. Аналогичные результаты были получены Q. Guo и соавт. у пациентов с хронической цервикалгией. В исследовании комбинация VR-технологий с традиционной РП привела к гораздо более значимому снижению уровня боли (средняя разница от исходного уровня — 5,50 против 1,81; p < 0,001) в сравнении со стандартными схемами терапии [16].

Данные, касающиеся физического статуса, измеряемого по индексам Освестри и Роланда–Морриса, противоречивы. В рассмотренном выше исследовании R. Shebib и соавт. отмечается увеличение уровня трудоспособности пациентов, прошедших РП с внедрением ЦТ, на 31–55% (по индексу Освестри — с 19,7 до 13,5; p < 0,01) [13]. Однако в другом РКИ, проведённом D. Cui и соавт., в котором выполнялось сравнение ЦТ с очной физиотерапией при хронической боли в пояснице, не выявлено статистически значимых межгрупповых различий в изменении индекса нетрудоспособности (медиана — -0,55, 95% доверительный интервал (ДИ) от -2,42 до 5,81; p = 0,412), что свидетельствует о сопоставимой эффективности двух подходов [17]. По данным исследования F. Abadiyan и соавт., при хронической цервикалгии внедрение приложения для смартфонов в программу глобального постурального переобучения (GPR) привело к значительному улучшению показателя индекса нетрудоспособности по сравнению с группой, получавшей только GPR (разница — 11,5 ± 1,2; p = 0,033) [18].

Систематический обзор M. Moreno-Ligero и соавт., включивший 22 РКИ, подтверждает положительное влияние мобильных приложений (mHealth) на повышение качества жизни, оцениваемого по шкале SF-36, и уровня трудоспособности при различных хронических болевых синдромах, в частности при дорсопатиях [19]. Что касается уровня приверженности пациентов лечению, то ЦТ демонстрируют явные преимущества. В исследовании R. Shebib и соавт. средняя еженедельная вовлечённость участников достигала 90% [13], а в РКИ D. Cui и соавт. в группе, применявшей ЦТ, был зафиксирован значительно более низкий процент приверженности (15,7% против 34,3% в контрольной группе; p = 0,019) при сопоставимо высокой удовлетворённости лечением [17]. Это указывает на то, что дистанционные технологии могут повышать доступность и непрерывность реабилитационного процесса.

Накапливающиеся данные различных исследований свидетельствуют о том, что внедрение ЦТ в стандартные программы РП демонстрирует выраженные преимущества перед традиционными схемами по многим параметрам. Метаанализ 11 исследований О.А. Волковой и соавт. с общей когортой, включавшей 1761 пациента, демонстрирует статистически значимый положительный эффект VR-терапии в снижении уровня боли (стандартизированная разница средних — -0,37, 95% ДИ от -0,75 до 0) при доказательстве умеренного общего качества [20]. Более масштабный метаанализ 25 исследований, проведённый L. Goudman и соавт., выявил общий размер эффекта VR-технологий в 1,22 (95% ДИ 0,55–1,89; z = 3,56; p < 0,001), при этом наибольшее влияние было зафиксировано для показателей уровня боли (размер эффекта — 1,60; 95% ДИ 0,83–2,36) и физической активности (размер эффекта — 1,40; 95% ДИ 0,13–2,67) [21]. Эти данные подкрепляются систематическим обзором, включившим 8 исследований (общая когорта пациентов составила 7166 человек), в котором рассматривались дистанционные технологии с использованием датчиков и VR-инструментов. По результатам обзора были выявлены эффективность в снижении интенсивности боли — в долгосрочных РП улучшение достигало 68,5% по ВАШ, а также значительное повышение физической мобильности — увеличение объёма движений в пояснице достигало до +9,9° с параллельным улучшением контроля движений.

Важным преимуществом ЦТ является их способность поддерживать высокую приверженность лечению (73–90%), особенно при использовании геймификации и БОС в реальном времени, что напрямую коррелирует с улучшением качества жизни (прирост до +9,10 балла по шкале SF-36) и повышением трудоспособности более чем на 60% [22]. Однако результаты не всегда однозначны: при ХБС VR-терапия не показывает статистически значимых преимуществ перед группой контроля в уровне интенсивности боли, временной суммации, кондиционированной нисходящей модуляции боли и диапазоне движений, выявляя различия лишь в снижении кинезиофобии в течение 3 месяцев (p < 0,05, d = 0,65) [23].

Эффективность телереабилитации при ХБС, несмотря на более выраженное улучшение физического состояния, снижение кинезиофобии и повышение приверженности лечению, не демонстрирует значимых межгрупповых различий в интенсивности боли и некоторых аспектах качества жизни по сравнению со стандартной РП [24]. Ключевым фактором успеха внедрения данных технологий в РП является не их изолированное применение, а интеграция в мультимодальные РП. Исследование M.W. Afzal и соавт., в котором изучалась комбинация VR-игр с упражнениями для укрепления спины при ХБС в поясничной области, продемонстрировало статистически значимое снижение боли (с 7,10 до 3,60 по ВАШ) и улучшение подвижности в поясничном отделе позвоночника (например, боковое сгибание: разница — 2,80–5,20, p < 0,04–0,001) в сравнении с группой, в которой использовалось только изолированное применение VR-игр [25]. Эти результаты согласуются с результатами другого РКИ, в котором применялась программа e-Health, сочетающая упражнения Маккензи и чрескожную электронейростимуляцию. Данный метод превзошёл реабилитацию на дому с использованием печатных инструкций для пациентов по снижению уровня инвалидности, повышению подвижности и качества жизни (p < 0,001) [26]. Таким образом, данные современных исследований подтверждают, что ЦТ и ТМТ при их интеграции в стандартные РП являются эффективным инструментом реабилитации, демонстрируя сопоставимую со стандартными РП эффективность в снижении уровня и интенсивности боли и улучшении физического состояния, а также в повышении приверженности лечению, доступности и организации его непрерывности, что в конечном итоге приводит к значимому улучшению качества жизни пациентов с ХБС и дорсопатиями.

Патофизиология дорсопатий и хронического болевого синдрома. Механизмы воздействия цифровых технологий на патофизиологические аспекты данных патологий

Патофизиология дорсопатий и механизмы хронизации боли

Современное понимание хронизации боли при различных патологиях, в том числе при дорсопатиях, базируется на таких компонентах, как нейропластичность, центральная сенситизация (ЦС) и нейровоспаление, которые формируют патологическую алгоритмическую систему, поддерживающую циркуляцию боли даже после устранения вызвавшей её причины [27, 28]. ЦС, определяемая как повышение реактивности ноцицептивных нейронов центральной нервной системы (ЦНС) на нормальные или подпороговые стимулы, является основной причиной хронизации, что подтверждается данными исследования J.A. Opara и соавт., в котором отмечается высокая частота сопутствующих симптомов, таких как усталость, депрессия, тревожность и нарушение сна, в группе пациентов, имеющих проявления ХБС [29]. На клеточно-молекулярном уровне ключевую роль в запуске и поддержании ЦС играет NMDA-рецептор-зависимая долговременная потенциация (ДВП) в синапсах дорсального рога спинного мозга и болевом центре головного мозга, включающих переднюю часть поясной извилины и островковую долю, что подтверждается обезболивающим эффектом ингибиторов NMDA-рецепторов в эксперименте X.H. Li и соавт. [30]. Параллельно с описанным выше процессом происходит активация АМРА-рецепторов (AMPAR) в нейронах дорсального рога спинного мозга, что приводит к нарушению процессов возбуждения и торможения и массивному входу ионов кальция, что, в свою очередь, приводит к стойкой гиперактивности нейронов и, как следствие, к гипералгезии [31].

Механизмом, связывающим периферическое повреждение с ЦС, является нейровоспаление, которое представляет собой сложное взаимодействие между нервной и иммунной системами [28]. Афферентные волокна высвобождают нейротрансмиттеры, активирующие микроглию — иммунные клетки ЦНС, что приводит к гиперпродукции провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, TNF-α), хемокинов (IL-8, MCP1) и нейропептидов, которые напрямую возбуждают нейроны второго порядка [28, 32]. Исследование M.L. Loggia и соавт. с применением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с маркёром транслокаторного белка (TSPO) у пациентов с ХБС в области поясницы объективно подтверждает роль нейровоспаления, демонстрируя ответный сигнал в ЦНС, пространственно и параметрически связанный с интенсивностью ХБС [33]. В исследовании V. Palada и соавт. показано, что при грыжах поясничных дисков повышенные концентрации интерлейкина 8 в спинномозговой жидкости коррелируют с интенсивностью боли и проявлениями гипералгезии, что является прямым свидетельством нейровоспаления; параллельно с этим отмечается повышение уровня хемоаттрактантного белка моноцитов-1 (MCP1) в сыворотке крови, что ассоциируется с общими показателями интенсивности боли. Экспрессия TSPO в тканях межпозвоночного диска также связана с интенсивностью ХБС, что подтверждает роль периферического воспалительного процесса в ЦНС [32].

Наряду с периферическими и центральными сенситизирующими процессами важную роль в хронизации болевого синдрома играет дисфункция нисходящих контрольно-модулирующих систем. При ХБС нарушение процессов торможения боли, опосредованное в том числе серотонинергическими путями, приводит к преобладанию проноцицептивных эффектов [34]. Это подтверждается исследованием L.P.C. Moreira и соавт., в котором продемонстрировано значительное ослабление активности эндогенной ингибиторной системы у пациентов с неспецифическим ХБС в поясничной области по сравнению с контрольной группой [35]. Эти данные связаны с психосоциальными факторами, такими как катастрофизация боли пациентами и кинезиофобия, которые являются проявлением стресса и активно связаны с патогенезом, напрямую коррелируя с длительностью периода нетрудоспособности (b = 0,997; p = 0,013) и частотой инвалидизации [36]. Таким образом, патофизиология дорсопатии и ХБС является многокомпонентным процессом, включающим периферическую сенситизацию ноцицепторов, нейровоспаление и ЦС на уровне ЦНС, дисфункцию нисходящих тормозных эффектов и мощное влияние когнитивно-аффективных расстройств, что определяет необходимость комплексного мультимодального воздействия на все звенья патологической цепи для эффективного купирования ХБС.

Механизмы влияния цифровых технологий на патофизиологические механизмы дорсопатий и хронического болевого синдрома

ЦТ и ТМТ можно рассматривать как средства целенаправленного воздействия на патофизиологические механизмы дорсопатий и ХБС, проводя коррекцию с использованием принципа БОС и повышения приверженности. ЦТ, основанные на биопсихосоциальном подходе, имеют большой потенциал для воздействия на эти звенья патологического процесса, что подтверждается растущим числом исследований [37]. Одним из наиболее перспективных направлений является коррекция кинезиофобии и страх-избегающего поведения путём применения VR, позволяющих создавать контролируемые и безопасные виртуальные среды, в которых пациент постепенно под наблюдением специалиста выполняет движения, вызывающие болевые ощущения, что способствует десенсибилизации и разрыву условно-рефлекторной связи между движением и ожиданием боли. Пилотное РКИ, проведённое C. Eccleston и соавт., с использованием автоматизированной программы на основе VR показало, что применение данных технологий привело к статистически значимой коррекции кинезиофобии по сравнению с контрольной группой лиц, проходивших стандартную РП, что свидетельствует о их способности напрямую влиять на психофизиологический компонент ХБС [38]. Это воздействие на эмоционально-аффективную сферу является неотъемлемым компонентом, учитывая, что повышенный болевой порог стимулирует эмоциональную сферу, поддерживая дезадаптивную обработку болевых стимулов [39].

Одним из основных патогенетических механизмов, на который могут быть направлены ЦТ, является индукция нейропластичности. Физические упражнения, являющиеся основой большинства РП, способны оказывать положительное влияние, индуцируя процессы нейропластичности [40]. ЦТ за счёт геймификации, регулярного напоминания и активации БОС повышают приверженность к выполнению упражнений, что является ключевым условием для активации пластических перестроек. Высокая еженедельная вовлечённость в 90%, подтверждающаяся данными исследований влияния ЦТ на процессы реабилитации, напрямую коррелирует с клиническим течением заболевания и, вероятно, способствует оптимизации нейробиологической среды мозга, повышая эффективность обучения и закрепления новых адаптивных двигательных и когнитивных рефлексов [37, 41].

Рассматриваемые технологии позволяют осуществлять коррекцию паттернов движения в режиме реального времени по принципу БОС. Нарушение проприоцепции и формирования патологических двигательных стереотипов является одним из основных патогенетических звеньев дорсопатий. Цифровые датчики движения и алгоритмы искусственного интеллекта, интегрированные в приложения и VR-среды, предоставляют пациенту визуальную обратную связь о качестве, амплитуде и симметрии движения в реальном времени, что способствует активному переобучению и нормализации паттернов движения мышц. Данную технологию можно рассматривать как процесс нейромоторного обучения, направленный на формирование новых синаптических связей и нормализацию обработки сенсорной информации на уровне ЦНС, противодействуя тем самым механизмам ЦС [42]. Описанные выше данные подтверждаются растущим количеством клинических исследований. Систематический обзор, включивший 10 исследований по применению VR при ХБС у пациентов с различными неврологическими заболеваниями, показал, что большинство исследований (70%) доказывают существенное снижение интенсивности боли и проявлений кинезиофобии, что связано с коррекцией данных симптомов мультимодальным подходом к реабилитации [43]. При этом ключевым элементом эффективности является интерактивность, которая позволяет корректировать и стимулировать сенсорную обратную связь по принципу БОС и создавать новые адаптивные нейронные связи, противодействуя мальадаптивной нейропластичности [44]. Важно отметить, что эффективность ЦТ не ограничивается лишь коррекцией боли, а имеет комплексный характер и также включает психологические аспекты. В РКИ, проведённом S. Shunsuke и соавт., с участием 66 пациентов с проявлениями ХБС комбинация физиотерапевтических методов с VR привела к статистически значимо более эффективному снижению показателей кинезиофобии по шкале Тампы (ΔTSK: -12,4 ± 2,1 против -7,8 ± 1,4 в контрольной группе; p < 0,05) уже через один месяц после начала РП, причём многомерный анализ выявил значимые связи между улучшением TSK и самим фактом применения VR-технологий, а также снижением катастрофизации боли и увеличением приверженности [45]. Это подтверждает гипотезу о том, что иммерсивные технологии создают условия для безопасного экспонирования движений, разрывая порочный круг «страх — боль — избегание» и модулируя высшие когнитивно-аффективные процессы в ЦНС. Клиническая реализация такого подхода демонстрируется в пилотном РКИ, проведённом W.H. Rebecca и соавт., в котором приняли участие 13 пациентов с проявлениями кинезиофобии, которые прошли три сессии коррекции движений с помощью VR-технологий. Результаты показали, что модули успешно ранжировались по уровню ожидаемой боли (p = 0,002) и опасений боли (p = 0,002), а сама система получила высокие оценки применимости (SUS: 76,7 ± 13,0) и приемлемости лечения, при этом отсутствие значимого роста уровня боли и страха в процессе выполнения подтверждает безопасность метода [46].

Перспективным направлением в контексте коррекции паттернов движения является разработка индивидуализированных и поэтапных VR-сред, учитывающих не только амплитуду, но и скорость движений. Исследование A.T. Peebles и соавт. с участием 31 испытуемого без проявлений дорсопатий продемонстрировало, что различные VR-системы (Reachality, Fishality, Dodgeality) значимо влияют на биомеханику поясничного отдела: максимальная скорость сгибания была статистически значимо выше в Dodgeality по сравнению с Fishality и Reachality (p < 0,001), при этом Fishality обеспечивала более контролируемый и безопасный подход к коррекции движений, аналогичный естественному [47]. Эти данные необходимы для разработки клинических протоколов, где скорость движения выступает ключевым параметром дозированной нагрузки, позволяя пациентам с высокой кинезиофобией постепенно адаптироваться к физическим нагрузкам. Подход особенно актуален для подростков с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, у которых страх перед движением часто делает неэффективной традиционную физиотерапию. Данные пилотного РКИ показывают, что интеграция VR в физиотерапию ассоциирована со снижением уровня боли, страха и избегания движений, а также с повышением функциональности за счёт иммерсивного подхода, обеспечивающего постепенное преодоление трудностей и подкрепление движений в реальном времени [48]. Принцип градуированного экспонирования, заимствованный из когнитивно-поведенческой терапии специфических фобий [49], находит своё воплощение в РП с применением ЦТ, где VR-среды позволяют создавать индивидуальные пространства для движения, что подтверждается высокой безопасностью таких вмешательств даже у пациентов с выраженной кинезиофобией [46].

Важнейшим компонентом ЦТ является использование принципа БОС в режиме реального времени с помощью носимых датчиков. Систематический обзор 23 исследований, проведённый A. Battis и соавт., показал, что инерциальные измерительные блоки (IMU) являются наиболее распространённой технологией для предоставления тактильной (вибротактильной) обратной связи, при этом мгновенный онлайн-триггер, основанный на данных о градусах углов поясницы или ориентации грудной клетки / таза, позволяет корректировать паттерны движения непосредственно во время их выполнения [50]. Это создаёт условия для активного сенсомоторного обучения, направленного на устранение проприоцептивного дефицита и формирование новых адаптивных нейронных связей. Клиническая значимость такого подхода подтверждается данными о том, что у пациентов с ХБС в пояснице наблюдается статистически значимое замедление реакции при отслеживании визуальной обратной связи по сравнению со здоровыми лицами (p = 0,001), а вариабельность точности отслеживания при медленной скорости коррелирует с уровнем страха перед движением (r = 0,55; p = 0,03) [51], что указывает на тесную связь между моторными функциями и психологическими факторами. Более того, данные с носимых датчиков (Garmin Vivosmart 4, Empatica Embrace 2) могут служить объективными цифровыми биомаркёрами эффективности лечения, определяя такие параметры, как увеличение продольной скорости движения, регистрируемое датчиками на голове и правой руке, которое коррелирует со снижением кинезиофобии (ρ = -0,45) и улучшением качества жизни (ρ = +0,67 по EQ5D VAS) у пациентов, прошедших РП с применением данных технологий [52]. Таким образом, сочетание иммерсивной VR для коррекции кинезиофобии и модуляции нейропластичности с высокоточным БОС-контролем движения открывает путь к созданию цикла РП с применением ЦТ с использованием датчиков, которые непрерывно адаптируют сложность и параметры упражнений под текущие возможности пациента, обеспечивая персонализированное воздействие на все уровни патогенеза ХБС.

Организационные аспекты и нормативное регулирование использования цифровых и телемедицинских технологий в Российской Федерации и ключевые проблемы их интеграции в клиническую практику

Интеграция ЦТ и ТМТ в РП пациентов с дорсопатиями и ХБС в РФ сопряжена с необходимостью решения сложных организационных и нормативно-правовых вопросов. Ключевой проблемой внедрения данных технологий является их включение в систему обязательного медицинского страхования и индивидуальные программы реабилитации и абилитации (ИПРА). Несмотря на растущую доказательную базу эффективности ЦТ, их использование в рутинной практике ограничивается отсутствием чётких регламентов оплаты услуг, проблемами лицензирования программного обеспечения как медицинского изделия, рисками нарушения конфиденциальности персональных данных в соответствии с 152-ФЗ, а также сложностью использования ЦТ пациентами, особенно пожилого возраста [53]. Анализ стратегических приоритетов развития телемедицины в РФ, проведённый Т.В. Кугушевой и соавт., выявил ограничения, обусловленные сложностью нормативного регулирования, отсутствием финансирования, низкой цифровой грамотностью медицинского персонала и пациентов [54], что согласуется с глобальными данными об ограничениях доступа к ЦТ, связанных с возрастом, отсутствием экономических ресурсов и низким уровнем образования [53].

В контексте ИПРА возникает вопрос о правомерности отнесения ЦТ к разделам «Технические средства реабилитации» (ТСР) или «Мероприятия по медицинской реабилитации». С одной стороны, специализированное ПО с функциями БОС или VR-технологии можно рассматривать как ТСР, если оно будет сертифицировано как медицинское изделие (МИ). Однако действующее законодательство не имеет критериев для регистрации алгоритмов на основе искусственного интеллекта (ИИ) в статусе МИ, что говорит о необходимости разработки специальной нормативной базы, аналогичной EU MDR в Европе, устанавливающей строгие требования к безопасности и клинической эффективности МИ [55, 56]. ЦТ, используемые в РП и реализуемые в дистанционном формате, логичнее включать в раздел мероприятий по медицинской реабилитации, но возникает проблема оплаты в системе ОМС, так как действующие тарифы не учитывают телемедицинские форматы оказания помощи. Приказ Минтруда России № 585н о классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы (МСЭ), определяет ограничения жизнедеятельности, подлежащие проведению реабилитации. В этом контексте ЦТ, которые, с учётом доказательной базы, снижают уровень боли, улучшают двигательные функции и психологическое состояние, теоретически могут уменьшать степень выраженности ограничений жизнедеятельности, однако для официального признания этого факта в рамках МСЭ необходима адаптация классификаций и критериев для интеграции ЦТ и ТМТ.

Ещё одним барьером интеграции ЦТ и ТМТ является обеспечение конфиденциальности и безопасности персональных данных пациентов при использовании цифровых платформ. Правовой режим, с учётом врачебной тайны и персональных данных согласно 152-ФЗ, требует синхронизации с существующим законом, так как любая информация о здоровье, обрабатываемая в цифровом формате, попадает под действие существующих нормативно-правовых актов [57]. Необходимо разработать специальные критерии классификации цифровых данных, унифицировать документальное сопровождение их обработки (например, отдельное информированное согласие на использование данных в цифровых сервисах, а не в рамках общего согласия на медицинское вмешательство) и внедрить надёжные механизмы обезличивания (деидентификации) данных, что особенно актуально для ЦТ, используемых в телемедицине [58].

Серьёзной проблемой всё ещё остаётся сложность использования ЦТ пациентами. По данным исследования S. Sainimnuan и соавт., 19,8% пожилых пациентов имеют высокий уровень электронной грамотности в сфере здравоохранения по сравнению с 65,1% молодого населения, причём наибольшие трудности у старшего поколения вызывают поиск, оценка и применение приложений [59]. Это создаёт риски ограничения в доступе к РП с применением ЦТ и требует разработки специальных образовательных программ для пациентов и упрощённых интерфейсов программного обеспечения.

Правовые ограничения также связаны с методологическими и экономическими барьерами, которые, по данным экспертов, являются ключевыми проблемами внедрения ТМТ в рутинную практику [60]. Экономический барьер напрямую связан с отсутствием утверждённых тарифов для оплаты данных технологий в системе ОМС, что создаёт дополнительную финансовую нагрузку на медицинские организации, в то время как методологический барьер проявляется отсутствием клинических рекомендаций и стандартизированных протоколов, регламентирующих использование ЦТ.

Существуют и технические барьеры, включающие необходимость обеспечения интероперабельности цифровых платформ с Единой государственной информационной системой (ЕГИСЗ), что требует дополнительных инвестиций в инфраструктуру и создаёт дополнительную нагрузку на частные медицинские организации, интегрирующиеся в государственную систему здравоохранения [61]. Ограничения со стороны юрисдикции наиболее комплексны, поскольку не только охватывают аспекты лицензирования ПО, но и требуют строгого соблюдения 152-ФЗ и сохранения врачебной тайны при использовании ЦТ и ТМТ [58, 62]. В систематическом обзоре, проведённом N. Alhammad и соавт., проанализированы мнения пациентов, использовавших приложение mHealth. По результатам работы было выяснено, что опасения испытуемых связаны с вопросами конфиденциальности и безопасности данных, что является значимым фактором, ограничивающим их внедрение в клиническую практику, так как пациенты, особенно пожилого возраста и ранее сталкивавшиеся с проблемами касательно утечки данных, требуют гарантий безопасности данных и предварительного обучения по вопросам кибербезопасности [63]. Эти данные подтверждают необходимость разработки надёжных методов оценки соответствия приложений стандартам, подобным GDPR и HIPAA [64], и внедрения сквозных механизмов шифрования и обезличивания данных на всех этапах их обработки.

Направлением преодоления данных барьеров является развитие моделей государственно-частного сектора и создание единых стандартов цифровизации для медицинских организаций первичного звена [65]. Мониторинг показателей эффективности, включающих уровень удовлетворённости пациентов, доступность услуг и оптимизацию ресурсов, позволит объективно оценивать вклад ЦТ и ТМТ в экономику здравоохранения. Как показывают расчёты, инвестиции в телемедицину и электронные медицинские системы способны значительно снизить издержки за счёт оптимизации логистики и сокращения стационарозамещающей помощи [66]. Однако для реализации этого потенциала в условиях РФ необходима адаптация нормативной базы, разрешающая включение цифровых реабилитационных услуг в тарифы ОМС и уточняющая порядок их оказания в рамках ИПРА. ЦТ, демонстрирующая свою эффективность в улучшении функционального статуса, должна быть признана мероприятием, влияющим на ограничения жизнедеятельности по критериям Приказа Минтруда № 585н, что потребует внесения изменений в классификации и критерии медико-социальной экспертизы. Исходя из вышесказанного, для успешной интеграции цифровых методов реабилитации в российскую систему здравоохранения необходимы комплекс мер, включающих адаптацию нормативной базы для лицензирования ПО и включения его в реестры ТСР или реабилитационных мероприятий, разработка тарифов оплаты в системе ОМС, создание стандартов защиты данных и реализация программ по повышению уровня цифровой грамотности среди групп риска.

Ограничения и проблемы применения цифровых технологий в здравоохранении

Ключевой проблемой интеграции ЦТ в рутинную практику является валидация и сертификация данных технологий в условиях несовершенной нормативно-правовой базы, которая отстаёт от стремительного развития технологий в мире [67]. В отличие от США и ЕС, где действуют специальные законы о защите персональных данных в сфере здравоохранения, устанавливающие строгие требования к операторам медицинских данных [68], российское законодательство имеет пробелы в регулировании, особенно в отношении данных, собираемых потребительскими цифровыми технологиями, что создаёт риски незаконного распространения данных [69]. Низкое качество многих мобильных приложений, позиционируемых как медицинские, усугубляется отсутствием единых стандартов валидации и контроля, что ставит под сомнение их клиническую эффективность и безопасность для пациентов.

Российские исследования выявили значительные пробелы в базовых цифровых навыках не только у населения, но и у медицинских работников, а также низкий уровень доверия, что тормозит развитие IT-сектора медицины [67]. Особенно остро эта проблема стоит для пожилых пациентов и лиц с низкой цифровой грамотностью, которые составляют значительную долю страдающих хроническими дорсопатиями. Эффективность цифровых реабилитационных вмешательств для этих групп населения остаётся под вопросом ввиду отсутствия адаптированных интерфейсов и образовательных программ, что требует дополнительных исследований.

Отсутствие финансирования IT-инфраструктуры медицинских организаций, дефицит квалифицированных кадров и низкая осведомлённость о требованиях к защите данных создают уязвимые места в системах обработки персональной информации [68]. При этом в РФ существуют методики оценки эффективности защиты данных, основанные на принципах конфиденциальности, целостности и доступности [70], практическое применение которых сталкивается с организационными и финансовыми трудностями. Отсутствие единых национальных клинических рекомендаций по применению ЦТ при дорсопатиях приводит к бессистемному и зачастую небезопасному использованию данных технологий, что может снижать эффективность лечения.

Для преодоления существующих ограничений необходима разработка комплексной национальной стратегии, включающей создание нормативной базы для валидации и сертификации ЦТ, инвестирование в цифровую инфраструктуру и образование, а также разработка клинических рекомендаций. При условии решения этих системных проблем можно реализовать потенциал ЦТ и ТМТ в процессе реабилитации пациентов с дорсопатиями и ХБС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из полученных данных проведённого обзора, можно сделать вывод, что интеграция ЦТ и ТМТ в РП пациентов с дорсопатиями и ХБС представляет собой высокоэффективный и перспективный подход, способный преодолеть многие проблемы существующих методов реабилитации, включая территориальную разобщённость и низкую приверженность лечению. Анализ данных подтверждает, что применение различных форм ЦТ — от мобильных приложений и систем телемониторинга до иммерсивных технологий, таких как VR, и носимых устройств, работающих по принципу БОС, — способствует процессу снижения интенсивности боли, улучшению физической активности, повышению приверженности лечению и качества жизни пациентов, позволяя достигать результатов, сопоставимых с очным, традиционным форматом или даже превосходящих его. Основными механизмами положительного воздействия данных технологий являются коррекция кинезиофобии путём дозированного экспонирования, модуляция нейропластичности и обеспечение персонализации процесса. Несмотря на существующие организационные, нормативные и технологические барьеры в условиях российского здравоохранения, накопленная доказательная база указывает на необходимость адаптации методов внедрения ЦТ и ТМТ в рутинную практику, развития инфраструктуры и цифровой грамотности для интеграции данных технологий с целью повышения доступности, непрерывности и эффективности проведения медицинской реабилитации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.М. Закиев — определение концепции, написание черновика рукописи; А.Р. Юсупова — работа с данными; Д.М. Хальфиева, В.Р. Хузина, Д.Ф. Калмурзина, З.И. Шавалиева, Э.Р. Гаскарова, Г.С. Галиуллина, Р.М. Сафина — анализ данных; А.А. Тутаева, Л.И. Хамитова — пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовались.

Рассмотрение и рецензирование. Рукопись направлена в редакцию в инициативном порядке.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: A.M. Zakiev: conceptualization, writing — original draft; A.R. Yusupova: data curation;D.M. Khalfieva, V.R. Khuzina, D.F. Kalmurzina, Z.I. Shavalieva, E.R. Gaskarova, G.S. Galiullina, R.M. Safina: formal analysis; A.A. Tutaeva, L.I. Khamitova: writing — review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Funding source: None.

Disclosure of interests: The authors declare no relationships, activities, and interests in the last three years with third parties (commercial and non-commercial) whose interests may be affected by the content of the article.

Originality: In conducting the research and creating this work, the authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability: The editorial policy regarding data sharing is not applicable to this work.

Generative artificial intelligence: Generative artificial intelligence technologies were not used in the creation of this article.

Consideration and review: The manuscript was submitted to the editorial office on a voluntary basis.

About the authors

Aydar M. Zakiev

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: zakiev.am.2026@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0003-3174-693X
Russian Federation, Ufa

Adelya R. Yusupova

Bashkir State Medical University

Email: adelulya1@gmail.com
ORCID iD: 0009-0004-7414-4645
Russian Federation, Ufa

Diana M. Khalfieva

Bashkir State Medical University

Email: khalfieva.diana@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-0608-2996
SPIN-code: 5671-6094
Russian Federation, Ufa

Viliya R. Khuzina

Bashkir State Medical University

Email: khuzina.viliya@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-7713-6929
Russian Federation, Ufa

Dilbar F. Kalmurzina

Bashkir State Medical University

Email: ohakii333@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-8356-5104
Russian Federation, Ufa

Zarina I. Shavalieva

Bashkir State Medical University

Email: z-shavalieva@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-5712-3900
Russian Federation, Ufa

Elvina R. Gaskarova

Bashkir State Medical University

Email: elvinagaskarova2002@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-1559-8622
Russian Federation, Ufa

Gulnara S. Galiullina

Bashkir State Medical University

Email: gulnara227228@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-8627-1933
Russian Federation, Ufa

Renata M. Safina

Bashkir State Medical University

Email: Rene.s9804@xmail.ru
ORCID iD: 0009-0000-1089-2442
Russian Federation, Ufa

Anastasiia A. Tutaeva

Bashkir State Medical University

Email: tutaeva807@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-5502-8841
Russian Federation, Ufa

Laysan I. Khamitova

Bashkir State Medical University

Email: lyaysan.khamitova.98@list.ru
ORCID iD: 0009-0003-9549-8760
Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files