Clinical expert case with a combination of the Saul–Wilson and Rubinstein–Taybi syndromes

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Синдром Саула–Вильсона (микроцефальная остеодиспластическая дисплазия) относится к редким генетическим болезням, отнесённым в соответствии с современной классификацией к группе скелетных дисплазий (дисплазий тонких костей). В литературных источниках имеется описание 16 больных из разных стран (из них двое в Российской Федерации) с синдромом Саула–Вильсона, обусловленным нуклеотидной заменой гуанина на цитозин или аденин в положении 1546 в гене COG4, приводящей к замене глицина на аргинин в положении 516 белковой молекулы [1–3]. Установлено, что основные клинические проявления заболевания характеризуются сочетанием нанизма, патологии длинных трубчатых костей, позвоночника и органа зрения. Анализ особенностей клинических проявлений у больных, описанных в литературе, показал типичные дизморфические черты строения лица и рентгенологические данные.

Синдром Рубинштейна–Тейби ― генетически гетерогенное наследственное заболевание, которое сопровождается нарушениями интеллектуального и физического развития, разнообразными пороками скелета и другими пороками развития [4]. Симптомами этого состояния являются низкий рост, расширение фаланг пальцев, полидактилия на ногах, деформации лица и черепа (микро- или брахицефалия, расширение переносицы, эпикант, клювовидный нос), высокое арковидное нёбо, изменение формы и положения ушных раковин, расширенные фаланги пальцев, лордоз, кифоз, сколиоз, косоглазие, аномалии рефракции, умственная отсталость, разнообразные нарушения со стороны внутренних органов.

Результаты нашего клинического наблюдения представляют интерес в связи с редкой встречаемостью и сочетаемостью патологий, сложностью оценки функциональных нарушений как у детей, так и у взрослых, отсутствием экспертных подходов в практике медико-социальной экспертизы.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка Ц., 18 лет, страдающая сочетанием двух генетических синдромов, направлена на медико-социальную экспертизу в 2021 г. по достижении совершеннолетия.

Из анамнеза известно, что девочка родилась недоношенной от вторых преждевременных стремительных родов (мать умерла в родах), имела массу тела 1950 г, длину тела 42 см; с рождения отставала в росте. В первый год жизни консультирована генетиком по поводу задержки роста, врождённой двусторонней варусной деформации стоп.

По результатам генетического обследования установлен диагноз: Синдром Рубинштейна–Тейби с неполной экспрессивностью гена. В два года проведены операции Зацепина–Штурмана на стопах и голенях по поводу врождённой двусторонней косолапости.

Категория «ребёнок-инвалид» установлена с 3-летнего возраста до 18 лет на основании диагноза: «Низкорослость тяжёлой степени в структуре генетической патологии (примордиальный остеодиспластический дварфизм, тип 2). Выраженная сложная деформация обеих стоп после оперативного лечения от 26.07.2004 слева, от 08.10.2004 справа. Коксартроз. Сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника. Метафизарная спондилодисплазия. Остеопороз смешанного генеза. Расходящееся непостоянное альтернирующее косоглазие. Врождённая зонулярная катаракта».

В течение 15 лет пациентка регулярно наблюдалась эндокринологом, генетиком, периодически обследовалась в эндокринологическом отделении государственного педиатрического медицинского университета (ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», ФГБОУ ВО СПб ГПМУ). В 2007 г. по результатам эхокардиографии выявлены открытое овальное окно и две ложные хорды в левом желудочке; патологических токов крови нет. В 2011 г. исключены соматотропная недостаточность и заболевания щитовидной железы. В 2016 г. проведён курс гормона роста (Растан) в рост-стимулирующей дозе 0,05 мг/кг в течение 6 мес, однако в росте не прибавила. По данным рентгенографического исследования зоны роста закрыты, уровень инсулиноподобного фактора роста 1 выше 50-й перцентили; дальнейшая терапия гормоном роста признана нецелесообразной.

В 2019 г. в ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» (Москва) проведено генетическое исследование, по результатам секвенирования ДНК (секвенирование клинического экзома) выявлена мутация в гене COG4 в гетерозиготном состоянии. Установлен диагноз: «Скелетная дисплазия, синдром Саула–Вильсона (OMIM 618150)».

Больная консультирована в 2020 г. в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» (Санкт-Петербург) с диагнозом: «Двусторонний коксартороз III ст., подвывих бедра. Двусторонняя косолапость, состояние после хирургического лечения». Заключение: показано индивидуальное эндопротезирование тазобедренных суставов, так как тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов стандартными имплантатами невозможно из-за размеров каналов бедренных костей.

С 13.02.2020 по 26.02.2020 находилась на плановом стационарном обследовании в эндокринологическом отделении ФГБОУ ВО СПб ГПМУ.

При поступлении в возрасте 17 лет: рост 99 см, вес 22 кг, индекс массы тела (ИМТ) 22,4 кг/м. Обращают внимание множественные аномалии развития, нанизм, тяжёлая деформация грудопоясничного отдела позвоночника. Половое развитие по Таннеру, менструации с 2016 г., нерегулярные. Из лабораторных показателей отмечалось снижение 25-OH витамин D (25 нг/мл), повышение лютеинизирующего гормона (32,68 мМЕ/л). Данных за нарушение углеводного обмена, патологию щитовидной железы нет.

По данным инструментального исследования:

• рентгенограмма тазобедренных суставов 22.02.2018: в прямой проекции на фоне системного изменения костной структуры по типу остеодисплазии отмечается неправильно сформированные крыши вертлужных впадин с обеих сторон, суставные поверхности крыш вертлужных впадин с признаками субхондрального склерозирования. Соотношения в суставах нарушены с обеих сторон. Головки бедренных костей деформированы, уплощены; на фоне общего пороза всех костей отмечаются участки просветления по типу кистозной перестройки в головках бедренных костей с обеих сторон. Шейки бедренных костей укорочены. Кортикальный слой обеих бедренных костей утолщён равномерно. Обе бедренные кости ротированы. Бедренные, подвздошные, лонные кости резко истончены; пороз всех костей. Высота тел позвонков в поясничном отделе снижена равномерно с формированием деформаций; от 15.01.2021: суставные щели сужены, деформация и краевые остеофиты бедренных костей с подвывихом кверху правого бедра, незаращение лонно-седалищного сочленения;
• рентгенография обеих кистей от 07.02.2020: в прямой проекции определяются уплотнение диафизов пястных костей и фаланг пальцев на фоне их деформации и периферического остеопороза; сужение суставных щелей пястно-фаланговых и межфаланговых суставов с уплощением суставных концов; узуры деформированных головок пястных костей и проксимальных фаланг пальцев; отсутствует формирование диафизов ногтевых фаланг пятых пальцев обеих кистей. Заключение: остеохондропатическая дисплазия обеих кистей, остеопороз, артроз мелких суставов кистей;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника от 21.02.2020: передняя клиновидность тела L1 позвонка; МР-признаки дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника с нарушением статики: остеохондроз, дорзальные протрузии дисков L-2, L2-3, L4-5, дорзальные грыжи дисков L3-4, L5-S1, множественные грыжи Шморля. S-образный кифосколиоз I ст. грудного и поясничного отделов позвоночника. Передняя клиновидность тела L1 позвонка. Нельзя исключить вариант строения дуг позвонков и их отростков;
• рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника от 21.01.2021: определяется аномалия развития с деформацией позвонков, на фоне S-образного искривления позвоночника в Тh5 углом 10,6°, в L3 ― 17,9°, усиление кифоза углом 45,7°. Заключение: S-образный кифосколиоз I ст. грудного и поясничного отделов позвоночника, аномалия развития;
• рентгенография коленного сустава в двух стандартных проекциях от 15.01.2021: на рентгенограммах коленных суставов определяются аномальная асимметрия развития мыщелков бедра и уплощение мыщелков большеберцовых костей, сглаживание межмыщелковых возвышений, аномальная деформация головок малоберцовых костей;
• рентгенография стопы с нагрузкой в боковой и прямой (подошвенной) проекции от 15.01.2021: на рентгенограммах обеих стоп с нагрузкой определяется аномалия развития костей стопы вследствие нарушения минерального обмена и дисплазии. Определяются деформация костей предплюсны, нарушение их формы и структуры, деформация плюсневых костей и фаланг в виде их укорочения, склероза диафизов и вздутия эпифизарных концов. Состояние после операции по коррекции косолапости. Варусная деформация обеих стоп на фоне поперечного плоскостопия обеих стоп. Высота свода правой стопы 7,3 мм, левой ― 11,7 мм. Величина угла продольного свода правой стопы 164°, левой ― 151°, что соответствует продольному плоскостопию 3-й степени.

В направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ; форма 088/у) указан диагноз: «Низкорослость тяжёлой степени в структуре генетической патологии (примордиальный остеопластический дварфизм, тип 2; синдром Саула–Вильсона; синдром Рубинштейна–Тейби; скелетная дисплазия). Локальный кифоз грудопоясничного отдела позвоночника. Остеопороз смешанного генеза. Двусторонний коксартроз III ст., подвывих бедра. Варусная установка стоп. Двусторонняя косолапость, состояние после хирургического лечения. Двусторонняя осложнённая катаракта. Содружественное расходящееся альтернирующее косоглазие. Дисменорея смешанного характера».

Пациентка Ц. окончила 9 классов общеобразовательной школы, периодически обучалась дистанционно на дому. С 2019 г. обучается в агропромышленном техникуме по профессии «повар». Из предоставленной характеристики (октябрь 2020 г.): на занятиях находилась по 2 часа, долго не могла сидеть за специализированной партой, на практических занятиях выполняла только нарезку овощей с трудом, самостоятельно подняться и спуститься в лабораторию не могла; с сентября 2020 г. переведена на дистанционное обучение.

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии от 27.10.2020: имеются дефицитарное психическое развитие при нарушении опорно-двигательного аппарата, средний уровень познавательной активности; речевых нарушений не выявлено; нуждается в создании специальных условий для получения образования; рекомендована программа среднего профессионального образования, адаптированная для обучающихся с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

При освидетельствовании больная предъявляла жалобы на боли в обоих тазобедренных и коленных суставах, резкое ограничение движений в тазобедренных суставах, боли в поясничном отделе позвоночника, быструю усталость, выраженную хромоту при ходьбе.

При объективном осмотре: рост 99 см, вес 22 кг, ИМТ 22,4 кг/м. Лицо по типу «птичьего»: большой нос с загнутым кончиком, большой выпуклый лоб, микростомия, микрогнатия, тонкие губы, низкорасположенные ушные раковины; короткая шея, брахидактилия с пластиной, варусные стопы с изменённой пальцевой дугой. Кожные покровы бледно-розовые, щитовидная железа не пальпируется. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 90/мин, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, несколько увеличен, печень у края реберной дуги.

Выраженная гипоплазия всех конечностей, движения в плечевых, локтевых, лучезапястных суставах, межфаланговых суставах пальцев кистей практически в полном объёме. Определяется небольшая патологическая подвижность в локтевых суставах. В области обеих стоп послеоперационные рубцы по боковым поверхностям без воспаления. Движения в голеностопных суставах не ограничены. В области коленных суставов выпота нет. Объём движений в коленных суставах 180–75°. Большие вертелы с двух сторон смещены кверху. Объём движений в тазобедренных суставах 165–170–90°. Отведение обеих бёдер 3–5°. Наружная и внутренняя ротация обоих бёдер отсутствует. Ходит очень медленно, с выраженной хромотой на обе ноги («утиная» походка). Выраженный кифоз грудного отдела позвоночника с гипотрофией мышц. В основном передвигается в пределах квартиры, на улицу практически не выходит из-за ограничений при передвижении, вынуждена останавливаться каждые 10–20 м.

Сознание ясное, правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Речь сохранена. Глазные щели S=D, зрачки средней величины, равные, фотореакция сохранена, нистагма нет. Корнеальный рефлекс живой с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объёме. Лицо симметричное, язык по средней линии, глоточный рефлекс живой с обеих сторон; глотание, фонация не нарушены. Тонус мышц сохранён, глубокие рефлексы с конечностей S=D, средней живости; патологические знаки отрицательные; чувствительность сохранена; сила мышц в конечностях 5 баллов. Менингеальные знаки не вызываются. В позе Ромберга устойчива; пальценосовую, пяточно-коленную пробу выполняет правильно. Физиологические отправления контролирует.

Диагноз: Код по МКБ-10 Q77.8.

Скелетная дисплазия ― синдром Саула–Вильсона. Синдром Рубинштейна–Тейби. Низкорослость тяжёлой степени в структуре генетической патологии. S-образный кифосколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника I стадии; аномалия развития. Двусторонний диспластический коксартроз III стадии; стойкая разгибательно-приводящая контрактура обоих тазобедренных суставов; двусторонний подвывих бедра, НФ III степени. Двусторонняя косолапость, варусная установка стоп, операция Зацепина–Штурма на нижних конечностях от 2004 г.

Стойкие выраженные нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций.

Двусторонняя осложнённая катаракта, содружественное расходящееся альтернирующее косоглазие, гиперметропия средней степени OU (оба глаза). Vis с/к OD (правый глаз) +5,0 D=0,4; OS (левый глаз) +5,0 D=0,4. Стойкие незначительные нарушения сенсорных функций (зрение).

ОБСУЖДЕНИЕ

В данном клинико-экспертном случае представлено сочетание редких генетических заболеваний (скелетной дисплазии) ― синдромов Саула–Вильсона и Рубинштейна–Тейби, типичными проявлениями которых явились видимые черепно-лицевые дисморфии, изменения со стороны костно-мышечной системы в виде прогрессирующего двустороннего коксартроза III ст., нестабильности грудного отдела позвоночника, деформации стоп, сопровождающиеся выраженными нарушениями нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций. После закрытия зон роста социально значимый рост не достигнут, низкорослость оценивается как выраженная. Прогноз как клинический, так и реабилитационный неблагоприятный.

По достижении 18 лет в ходе проведения медико-социальной экспертизы возникли трудности в принятии экспертного решения, т.к. в приложении № 1 к действующему Приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. № 585н не предусмотрена количественная оценка степени выраженности нарушений вследствие наследственных (генетических) заболеваний (дисплазий) [5]. В этой связи в соответствии с п. 5 раздела II (Классификации и критерии), «степень выраженности стойких нарушений в процентном выражении устанавливается исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, характера и тяжести осложнений, стадии, течения и прогноза патологического процесса». В приложении № 2 Приказа Минтруда России № 585н в п. 4.5 сообщается, что при наследственных синдромах с низкорослостью у детей в возрасте 14–17 лет категория «ребёнок-инвалид» устанавливается после закрытия зон роста с учётом выраженности низкорослости и нарушений функций органов и систем организма, количественная оценка колеблется в пределах 40–80%.

В связи с наличием у больной стойких выраженных нарушений нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций (70%), а также незначительных нарушений сенсорных функций (зрения), приводящих к ограничениям способности к передвижению 2-й степени, способности к обучению 2-й степени, способности к трудовой деятельности 2-й степени, способности к самообслуживанию 1-й степени, пациентке установлена II группа инвалидности.

Имеются основания для установления причины инвалидности «инвалидность с детства» в соответствии с п. 7 Приказа Минтруда России от 28.11.2019 № 742н «Об утверждении Порядка установления причин инвалидности». Инвалидность установлена без срока переосвидетельствования согласно п. 13 раздела II Постановления Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 [6].

В целях компенсации ограничений жизнедеятельности разработана индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида, в которую включены рекомендации по медицинской реабилитации, созданию условий для получения профессионального образования, профессиональной реабилитации (содействие в трудоустройстве и создание специального рабочего места), а также определена потребность в технических средствах реабилитации (шагающие ходунки, кресло-коляска прогулочная, кресло-стул с санитарным оснащением, сложная ортопедическая обувь, ортопедические брюки) [7].

Учитывая получение среднего профессионального образования по профессии (специальности) «повар», положительную трудовую направленность больной, трудовая деятельность возможна при создании ей условий в виде специального рабочего места.

В последние годы применение при наследственных заболеваниях современных методов диагностики, включающих генетические исследования, позволяет на раннем этапе установить диагноз, определить тактику ведения детей с целью проведения им своевременного патогенетического лечения, в том числе хирургического, предупреждения развития тяжёлых осложнений, функциональных нарушений. Успехи медицины позволяют не только существенно улучшить качество жизни этой категории детей, но и увеличить их продолжительность жизни. Так как в большинстве случаев наследственные заболевания с вовлечением опорно-двигательного аппарата сопровождаются стойкими нарушениями функций организма и приводят к инвалидности, классификации и критерии установления инвалидности должны включать количественную оценку степени нарушенных функций при врождённых аномалиях и наследственных заболеваниях.

На данном примере практика проведения медико-социальной экспертизы показала пробелы в законодательстве. В приложении № 2 (Количественная система оценки для ребёнка в возрасте до 18 лет) Приказа Минтруда России № 585н «Врождённые аномалии (пороки), деформации и хромосомные болезни» класс XVII по МКБ- 10 [8] представлены в п. 15, однако код МКБ Q77 в него не включён, низкорослость рассматривается только в структуре эндокринных заболеваний в п. 4. В приложении № 1 (Количественная система оценки для граждан в возрасте 18 лет и старше) Приказа Минтруда России № 585н класс XVII по МКБ-10 вообще отсутствует.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С целью единых подходов в практике медико-социальной экспертизы предлагаем рассмотреть вопрос о включении в классификации и критерии для граждан в возрасте 18 лет и старше количественную оценку степени выраженности стойких нарушений функций организма при врождённых аномалиях (пороках), деформациях и хромосомных болезнях (класс XVII по МКБ-10), в том числе код Q77 «остеохондродисплазии».

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ /ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Anna G. Riabokon

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Leningrad region

Author for correspondence.
Email: ryabokon.ag@lomse.ru
ORCID iD: 0000-0003-4887-4404
SPIN-code: 4296-0934

MD, Cand. Sci. (Med.), Senior Researche

Russian Federation, 43 lit. A Polyustrovsky ave., 195197, St. Petersburg

Olga E. Doronina

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Leningrad region

Email: doronina.oe@lomse.ru
SPIN-code: 1103-4158
Russian Federation, 43 lit. A Polyustrovsky ave., 195197, St. Petersburg

References

Supplementary files