Отправить статью по E-mail Применение показателей регенерации декубитальных язв в комплексной оценке нутритивного статуса пациентов в хроническом критическом состоянии
- Авторы: Яковлева А.В.1, Алтухов Е.Л.1, Горшков К.М.1, Яковлев А.А.1, Османов Э.Г.2, Шестопалов А.Е.1,3, Шулутко А.М.2, Щелкунова И.Г.1, Гандыбина Е.Г.2
-
Учреждения:
- ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (ФНКЦ РР)
- ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»
- ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
- Выпуск: Том 23, № 1 (2020)
- Страницы: 63-68
- Раздел: Статьи
- URL: https://rjmseer.com/1560-9537/article/view/34280
- DOI: https://doi.org/10.17816/MSER34280
- ID: 34280
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Обоснование. Благодаря достижениям в области неотложной медицинской и хирургической помощи увеличивается число пациентов, которые переживают острые критические заболевания. Однако при этом сформировалась группа пациентов, находящихся в так называемом хроническом критическом состоянии, для которых актуальна проблема лечения декубитальных язв, развившихся у них вследствие длительной иммобилизации, выраженного катаболизма белка, нейроэндокринных и метаболических нарушений, белково-энергетической недостаточности (БЭН) и нарушения трофики тканей.
Цель исследования ― проанализировать корреляцию степени регенерации декубитальных язв с показателями нутритивного статуса у пациентов, находящихся в хроническом критическом состоянии после повреждения головного мозга.
Методы. В исследование включено 26 пациентов с декубитальными язвами II, III, IV стадии и наличием БЭН. Для оценки статуса декубитальных язв использовалась адаптированная шкала Бейтс-Дженсен в модификации S.Y.R. (с графической моделью). Степень выраженности БЭН оценивалось по комплексу антропометрических (индекс массы тела, окружность плеча, толщина кожно-жировой складки, окружность мышц плеча) и лабораторных (трансферрин, абсолютное число лимфоцитов) показателей. Отдельно рассматривалась динамика антропометрических показателей и результатов лабораторных исследований.
Результаты. Установлено, что изменение антропометрических данных коррелировало с лабораторными показателями и скоростью заживления декубитальной язвы только в 26,9% случаев. При этом динамика уровней трансферрина и абсолютного числа лимфоцитов коррелировала с процессом регенерации декубитальной язвы у всех пациентов. Полученные результаты продемонстрировали прямую зависимость динамики заживления пролежней и изменения лабораторных показателей нутритивного статуса (в отличие от данных антропометрии) у пациентов, находящихся в хроническом критическом состоянии после повреждения головного мозга.
Заключение. Данные выводы дают возможность пересмотреть весомость показателей в оценке степени выраженности БЭН, а также необходимость введения в оценку нутритивного статуса пациента скорость регенерации декубитальной язвы при её наличии.
Полный текст
Обоснование
Благодаря достижениям в области неотложной медицинской и хирургической помощи увеличивается число пациентов, которые переживают острые критические заболевания. Однако, можно наблюдать группу пациентов, которые не находятся в остром состоянии, но при этом требуют протезирования жизненно важных функций. Таким образом, возникло новое понятие ― «хроническое критическое состояние».
Синдром хронического критического состояния характеризуется длительной механической вентиляцией лёгких (> 6 ч), стойкой органной дисфункцией, требующей длительного пребывания в отделении интенсивной терапии (≥ 21 дня) [1]. Для пациентов после повреждения головного мозга, находящихся в хроническом критическом состоянии, среди прочего характерны хроническое воспаление и неадаптивный иммунный ответ, которые способствуют вторичным внутрибольничным инфекциям и тяжёлому катаболизму белка; нейроэндокринные и метаболические изменения; развитие белково-энергетической недостаточности; нарушение питания кожи; длительная иммобилизация [1]. Сочетание данных факторов зачастую приводит к развитию декубитальных язв различной локализации. При этом не вызывает сомнений, что скорость заживления пролежней напрямую зависит от нутритивного статуса пациента. Однако в ходе литературного обзора исследований, в которых освещалась бы корреляция данных показателей, нами не найдено.
Согласно балльной оценке степени выраженности белково-энергетической недостаточности (БЭН) [2], разработанной на основе рекомендаций Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) по проведению клинического питания в условиях интенсивной терапии [3] и рекомендаций Федерации анестезиологов и реаниматологов [4] для пациентов в хроническом критическом состоянии, показателями нутритивного статуса являются не только антропометрические (индекс массы тела, окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, окружность мышц плеча), но и лабораторные (уровень трансферрина в плазме крови и абсолютное число лимфоцитов) данные (табл. 1).
Таблица 1
Оценка степени выраженности белково-энергетической недостаточности
№ п/п | Показатель | Норма | Недостаточность питания | ||
Лёгкая | Средняя | Тяжёлая | |||
Баллы | |||||
3 | 2 | 1 | 0 | ||
1 | Индекс массы тела, кг/м2 | 25−19 | 19−17 | 17−15 | < 15 |
2 | Окружность плеча, см • Мужчины • Женщины | 29−26 28−25 | 26−23 25−22,5 | 23−20 22,5−19,5 | < 20 < 19,5 |
3 | Толщина кожно-жировой складки над трицепсом, мм • Мужчины • Женщины | 10,5−9,5 14,5−13 | 9,5−8,4 13−11,6 | 8,4−7,4 11,6−10,1 | < 7,4 < 10,1 |
4 | Окружность мышц плеча, см • Мужчины • Женщины | 25,7−23 23,5−21 | 23−20,5 21−18,8 | 20,5−18 18,8−16,5 | < 18 < 16,5 |
5 | Трансферрин, г/л | > 2 | 2,0−1,8 | 1,8−1,6 | < 1,6 |
6 | Абсолютное число лимфоцитов, тыс. | > 1,8 | 1,8−1,5 | 1,5−0,9 | < 0,9 |
Сумма баллов | 18 | 17−12 | 11−6 | < 6 | |
Однако индекс массы тела вследствие воздействия на него различных факторов (выраженные отёки, введение жидкости, быстрое истощение мышечной ткани и др. [3, 5]) может не отражать значения реального состава тела, что, соответственно, отразится на достоверности показателя реального нутритивного статуса. Окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, окружность мышц плеча являются более информативными, но также могут быть недостоверными при генерализованных отёках и находятся в зависимости от правильной техники выполнения измерений. Таким образом, объективных и стабильных показателей в данной шкале всего два ― уровень трансферрина и абсолютное число лимфоцитов.
В представленном исследовании выполнен поиск корреляции степени регенерации декубитальных язв по шкале Бейтс-Дженсен (Bates-Jensen Wound Assessment Tool, BWAT) в модификации S.Y.R. с показателями нутритивного статуса пациентов, находящихся в хроническом критическом состоянии после повреждения головного мозга.
Методы
В исследование было включено 26 пациентов с декубитальными язвами II, III, IV стадии и БЭН, из них 12 мужчин и 14 женщин, средний возраст 50 ± 18,7 года. Последствия черепно-мозговой травмы имели место у 10 пациентов, последствия острых нарушений мозгового кровообращения ― у 10, аноксическое повреждение головного мозга ― у 6.
Критериями включения пациентов в исследование были наличие декубитальных язв II−IV стадии и одновременное наличие БЭН различной степени тяжести. В большинстве случаев (19 пациентов) декубитальные язвы имели III стадию, IV и II стадию ― в 4 и 3 случаях соответственно. У 17 пациентов зарегистрирована БЭН средней степени, у 4 ― лёгкой степени, у 5 ― тяжёлой. При этом связи между стадией декубитальной язвы и выраженностью БЭН изначально не наблюдалось.
Для оценки заживления пролежня мы использовали адаптированную нами шкалу BWAT [6]. В оригинальной методике BWAT [7] используются 13 объективных критериев раны (размер, глубина, края, карманы, вид некротической ткани, площадь некротических тканей, вид экссудата, количество экссудата, цвет кожи вокруг раны, периферический отёк тканей, уплотнение периферических тканей, грануляции, эпителизация), при этом чем меньше сумма баллов, тем лучшим считается прогноз для заживления декубитальной язвы. Для оценки динамики заживления декубитальных язв использовалась разработанная на основе шкалы Бейтс-Дженсен графическая модель S.Y.R. [6], в которой на оси Y отражаются баллы по шкале Бейтс-Дженсен с шагом 5 единиц, а на оси Х ― временной интервал с шагом 7 дней; дополнительно в модификацию введены такие критерии, как выраженность нутритивной недостаточности и ультразвуковое исследование раны. Точки на графике сопоставлялись 1 раз в 7 дней (рис.).
Рис. График S.Y.R. динамики состояния декубитальной язвы (пример)
В начальной точке у пациента собирались антропометрические (вес, рост, индекс массы тела, окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, окружность мышц плеча) и лабораторные (уровень трансферрина и абсолютное число лимфоцитов) показатели, на основании которых нутрициологом выставлялась степень БЭН. Одновременно хирург производил оценку состояния декубитальной язвы в баллах в соответствии со шкалой S.Y.R. В дальнейшем на фоне хирургического и физиотерапевтического лечения, нутриционной поддержки, терапии основной соматической патологии еженедельно осуществлялись инструментальный контроль состояния декубитальной язвы по критериям шкалы S.Y.R. и контроль нутритивного статуса пациента (отдельно отслеживалась динамика антропометрических и лабораторных данных).
Результаты
За время наблюдения у 14 (53,8%) пациентов на фоне стагнации антропометрических данных отмечались одновременная нормализация лабораторных показателей нутритивного статуса и положительная динамика заживления декубитальных язв. У 5 (19,2%) пациентов при положительной динамике по лабораторным данным и по степени регенерации декубитальных язв наблюдалось снижение антропометрических данных (либо их разнонаправленная динамика). У 3 (11,5%) пациентов динамика всех исследуемых показателей была положительной, у 4 (15,4%) отмечалась отрицательная динамика по всем исследуемым критериям. Таким образом, изменение антропометрических данных коррелировало с лабораторными и скоростью заживления декубитальных язв только в 26,9% случаев. При этом динамика трансферрина и абсолютного числа лимфоцитов коррелировала с процессом регенерации декубитальных язв у всех пациентов. Степень корреляционной связи между показателями отображена в табл. 2.
Таблица 2
Корреляционная связь между динамикой показателей заживления пролежней и нутритивного статуса
Показатель | BWAT − антропометрия | BWAT − лабораторно | Антропометрия − лабораторно |
Коэффициент корреляции r | -0,50 | -0,84 | 0,42 |
Интерпретация | Средняя обратная связь | Сильная обратная связь | Слабая прямая связь |
Обсуждение
Несмотря на высокую частоту развития декубитальных язв в стационарах (распространённость в европейских больницах колеблется от 8,3 до 23%, в канадских медицинских учреждениях ― до 26% [8]), сочетание белково-энергетической недостаточности с наличием декубитальных язв различной локализации (низкий нутритивный статус является одним из факторов развития патологии [9]), исследований, отражающих их взаимосвязь, не так много. Например, в систематический обзор R. Stratton и соавт. [10] были включены 15 исследований, в том числе 8 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) пероральных пищевых добавок или энтерального питания. Оценивались клинические исходы, включая частоту развития декубитальных язв, в разных группах пациентов (пожилых, послеоперационных, длительно находящихся в стационаре), их заживление, качество жизни, осложнения, смертность, антропометрические данные и приём пищи с целью сравнения нутритивной поддержки с обычным уходом и питательными формулами различного состава. Индивидуальные исследования показали тенденцию к улучшению заживления существующих инфицированных декубитальных язв с помощью специфичных смесей (в том числе с высоким содержанием белка) против стандартных формул, хотя отмечено, что для подтверждения этого требуются надежные РКИ. Таким образом, этот систематический обзор показал, что применение пищевых добавок с повышенным содержанием белка может значительно снизить риск развития язв под давлением (на 25%). Несмотря на то что исследования показывают, как пищевые добавки и энтеральные смеси могут улучшить заживление декубитальных язв, авторы отметили необходимость дальнейших исследований, чтобы подтвердить эту тенденцию.
Другие имеющиеся исследования также посвящены в основном подбору формул питательных смесей во время терапии БЭН в сочетании с декубитальными язвами различной локализации. Так Е. Cereda и соавт. [11] провели двенадцатинедельное РКИ у пожилых пациентов с декубитальными язвами II−IV степеней, где сравнивались стандартный диетический подход и применение специализированных энтеральных смесей. Авторы пришли к выводу, что скорость заживления декубитальных язв, по-видимому, ускоряется, когда вводятся смеси, обогащённые белком, аргинином, цинком и витамином С, что делает такую формулу предпочтительной в сравнении со стандартизированной, но настоящие данные требуют дальнейшего подтверждения высококачественными РКИ, проводимыми в более широком масштабе. В последующем систематическом обзоре Е. Cereda и соавт. [12] также пришли к выводу, что применение специализированных высококалорийных высокобелковых смесей, в том числе обогащённых аргинином, цинком и антиоксидантами, приводит к более быстрому уменьшению площади поверхности декубитальных язв и увеличению количества пациентов с данными улучшениями.
В настоящем исследовании пациентам применялась нутритивая поддержка в необходимом им объёме, в том числе с повышенным содержанием белка. Однако нашей целью являлась не оценка влияния состава питательных смесей на степень заживления пролежней, а выявление корреляции показателей нутритивного статуса и скорости регенерации декубитальных язв с целью оптимизации оценки степени БЭН у пациентов в хроническом критическом состоянии.
Заключение
Полученные результаты продемонстрировали прямую зависимость динамики заживления пролежней и изменения лабораторных показателей нутритивного статуса у пациентов, находящихся в хроническом критическом состоянии после повреждения головного мозга. При этом антропометрические данные в большинстве случаев не коррелировали ни с лабораторными данными, ни с динамикой заживления пролежней. Данные выводы дают возможность пересмотреть весомость показателей в оценке степени выраженности БЭН, а также подтверждают необходимость введения в оценку нутритивного статуса пациента скорость регенерации декубитальной язвы при её наличии.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Финансирование. Работа проведена на личные средства авторского коллектива.
Участие авторов. А.В. Яковлева, Е.Л. Алтухов ― сбор и обработка материала, написание текста статьи; К.М. Горшков, Э.Г. Османов ― сбор материала, редактирование текста статьи; А.А. Яковлев ― обработка материала, редактирование текста статьи; А.Е. Шестопалов, А.М. Шулутко ― руководство и редактирование текста статьи; И.Г. Щелкунова ― общее руководство; Е.Г. Гандыбина ― редактирование текста статьи.
Об авторах
Александра Витальевна Яковлева
ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (ФНКЦ РР)
Автор, ответственный за переписку.
Email: avyakovleva@fnkcrr.ru
ORCID iD: 0000-0001-9903-7257
SPIN-код: 3133-3281
младший научный сотрудник лаборатории нутригеномики и нутригенетики НИИ реабилитологии
Россия, МоскваЕвгений Леонидович Алтухов
ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (ФНКЦ РР)
Email: ealtuhov@fnkcrr.ru
Россия, Москва
Кирилл Михайлович Горшков
ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (ФНКЦ РР)
Email: kmgorshkov@fnkcrr.ru
ORCID iD: 0000-0002-5443-2330
SPIN-код: 5991-9705
Россия, Москва
Алексей Александрович Яковлев
ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (ФНКЦ РР)
Email: ayakovlev@fnkcrr.ru
ORCID iD: 0000-0002-8482-1249
SPIN-код: 2783-9692
заместитель руководителя НИИ реабилитологии
Россия, МоскваЭльхан Гаджиханович Османов
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»
Email: mma-os@yandex.ru
Россия, Москва
Александр Ефимович Шестопалов
ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (ФНКЦ РР); ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Email: ashest@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5278-7058
SPIN-код: 7531-6925
Россия, Москва
Александр Михайлович Шулутко
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»
Email: shulutko@mail.ru
Россия, Москва
Инесса Геннадиевна Щелкунова
ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (ФНКЦ РР)
Email: ishchelkunova@fnkcrr.ru
ORCID iD: 0000-0002-3778-5417
SPIN-код: 8319-4170
Россия, Москва
Елена Геннадьевна Гандыбина
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»
Email: gandybina.e@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6765-5154
Россия, Москва
Список литературы
- Maclntyre NR, Epstein SK, Carson S, et al. Management of patients requiring prolonged mechanical ventilation: report of a NAMDRC consensus conference. Chest. 2005;128(6):3937−3954. https://doi.org/10.1378/chest.128.6.3937.
- Петрова М.В. Нутритивно-метаболическая терапия у пациентов в хроническом критическом состоянии после церебральной катастрофы: пособие для врачей. ― М: Грин Принт, 2018. ― 39 с.
- Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48−79. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037.
- Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., и др. Периоперационная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. ― 2018. ― №3. ― С. 5–21.
- Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49−64. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.004.
- Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / Под ред. М.Ш. Хубутия, А.И. Салтанова. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 799 с.
- Iakovlev AA, Shaibak AA, Rebrov KS, et al. Комплексное лечение декубитальных язв как основная составляющая программы ранней реабилитации у пациентов с повреждениями головного мозга // Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. ― 2017. ― Т.9. ― №4. https://doi.org/10.12731/wsd-2017-4-240-256.
- McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, et al. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(9):CD001735. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001735.pub5.
- Lyder C. Exploring pressure ulcer prevention and management. JAMA. 2003;289:223−226. https://doi.org/10.1001/jama.289.2.223.
- Stratton RJ, Ek AC, Engfer M, et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2005;4(3):422−450. https://doi.org/10.1016/j.arr.2005.03.005.
- Cereda E, Gini A, Pedrolli C, Vanotti A. Disease-specific, versus standard, nutritional support for the treatment of pressure ulcers in institutionalized older adults: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1395−402. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2009.02351.x.
- Cereda E, Neyens JC, Caccialanza R, et al. Efficacy of a disease-specific nutritional support for pressure ulcer healing: a systematic review and meta-analysis. J Nutr Health Aging. 2017;21(6): 655–661. https://doi.org/10.1007/s12603-016-0822-y.
Дополнительные файлы
