Экспертная оценка риска хронизации боли в спине у мужчин трудоспособного возраста
- Авторы: Вауличева А.Л.1
-
Учреждения:
- ГОУ ВПО "Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова"
- Выпуск: Том 14, № 4 (2011)
- Страницы: 17-19
- Раздел: Статьи
- URL: https://rjmseer.com/1560-9537/article/view/35623
- DOI: https://doi.org/10.17816/MSER35623
- ID: 35623
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Рассмотрен сохраняющий свою актуальность вопрос хронизации боли в спине. Предложен метод экспертной оценки перспективы перехода острой боли в хроническую, позволяющий клиницисту проводить первичную стратификацию больных с индивидуальным умеренным и высоким риском персистирования боли, а также в острый период боли в спине прогнозировать его исход.
Ключевые слова
Полный текст
В настоящее время боль в спине является одним из наиболее распространенных состояний в структуре обращаемости за медицинской помощью. В России к 30 годам около 90% населения имеют болевой синдром в спине. Около 80% людей испытывают боли, локализованные в пояснично-крестцовой области, у 80-90% больных они регрессируют в течение 6 нед [4, 5], однако у 10-20% больных развиваются хроническая боль и инвалидизация. Эта группа пациентов имеет неблагоприятный прогноз для выздоровления и представляет важнейшую меди ко-социальную проблему, так как на нее приходится до 80% затрат здравоохранения на лечение болей в спине [5]. К примеру, расходы здравоохранения на боли в спине в Соединенных Штатах в 1998 г. достигли 90 700 млн долларов [9]. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов, распространенность хронических болевых синдромов у взрослого населения России составляет в среднем 34,3 на 100 опрошенных [5]. Анализ проспективных исследований [2, 5-7] позволяет выделить медицинские, эргономические, психосоциальные, а также социодемографи- ческие факторы хронической инвалидизации. К ним относятся: иррадиация боли в ногу, предшествующие эпизоды боли в поясничной области, требовавшие обращения за медицинской помощью; психосоциальные аспекты труда, особенно представление пациента о трудности выполняемой работы и собственных возможностях с ней справляться, убеждение больного, что боль связана с условиями труда; негативное мнение относительно прогноза заболевания; желание получить финансовую компенсацию [2]. Однако, "несмотря на многообразие патогенетических факторов и вариантов формирования хронических болевых синдромов [10-12] пояснично-крестцовой локализации, а также в связи с недостаточной эффективностью лечения и реабилитации этой группы больных, актуальной является комплексная оценка взаимоотношений структурных и психологических изменений при данной патологии с целью разработки и оптимизации дифференцированного терапевтического подхода и прогноза заболевания. Материал и методы. Для достижения указанной цели проведено проспективное исследование хронизации боли в спине у мужчин трудоспособного возраста (все без исключения больные работали). Обследовано 100 больных мужского пола (от 19 до 63 лет; средний возраст 39,51 ± 9,38 года), страдающих острыми болями в нижней части спины. В исследование включали пациентов с острым болевым синдромом нижней половины спины с давностью не более 4 нед, как впервые возникшим, так и возникавшим ранее и появившимся в настоящий момент после длительной ремиссии. Интенсивность болевого синдрома соответствовала показаниям для стационарного лечения пациента. Пациентов с вторичными болями в спине в исследование не включали. Клиническое обследование пациентов включало анализ развития заболевания, истории жизни (с учетом семейного, образовательного, социального статуса, занятий спортом, травматизма, количества ранее перенесенных болевых эпизодов), неврологическое и психологическое обследование. Для изучения болевого синдрома [1] использовались визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и болевой опросник Мак-Гилла, опросник нейропатической боли DN4. Также уделялось более пристальное внимание характеристикам болевого синдрома, таким как пробуждение от боли, динамика боли в течение болевого эпизода, характер боли. Больным проводилось исследование нейрови- зуализационными методами: МРТ поясничного отдела позвоночника и спинного мозга в стандартных последовательностях в Т1- и Т2-взвешенном изображении, использовалась компьютерная томография (КТ) позвоночника. Всем пациентам проводилась рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях. Больным в остром периоде проводmiocь комплексное лечение [3] согласно медицинским экономическим стандартам, включающее в себя назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), миорелаксантов, нейротрофических, сосудистых средств, а при длительности болевого синдрома свыше 4 нед назначались антидепрессанты. Также больным проводили физиотерапевтическое лечение и кинезиотерапию. Всех пациентов интервьюировали по телефону через 3 мес после возникновения острого болевого эпизода. По наличию болевого синдрома по прошествии этого времени все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили пациенты с хронической болью (боль существует свыше 3 мес после острого эпизода); 2-ю - пациенты, не испытывавшие боли в течение катамнестического периода после проведенного курса лечения (полный регресс боли после острого эпизода). Далее проводились сравнительный анализ ретроспективных данных в выделенных группах и статистическая обработка полученных результатов (численными методами) с выделением факторов, ассоциируемых с хронической болью. Статистический анализ полученных данных проводили с использованием стандартного программного пакета Statistica 6.0. Результаты и обсуждение. Проведенное телефонное интервью показало, что болевой синдром сохранялся у 27% пациентов. Полученные результаты согласуются с известными данными по хронической боли в спине [2]. Возможным объяснением превалирования болевого синдрома в обследованной выборке является одномоментный срез оценки хронической боли строго через 3 мес после появления боли. Согласно критерию сохранения боли свыше 3 мес, все пациенты разделялись на две группы. В 1-ю группу были включены 27% пациентов, во 2-ю - 73%. Как показал сравнительный анализ, включающий демографические показатели, данные анамнеза, характеристики острого болевого синдрома, пациенты, испытывающие боли в спине свыше 3 мес, были более старшего возраста (р = 0,03) по сравнению с группой пациентов с успешным регрессом боли. Средний возраст пациентов в группе с хро- низацией боли превышал 43 года. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе с регрессом боли (около половины пациентов) доход пациентов был ниже среднего, что достоверно отличалось (р = 0,03) от группы с сохраняющимся болевым синдромом, где доход ниже среднего отмечался всего лишь у трети пациентов, это также отличается от ранее проведенных исследований зарубежных авторов [8]. В тоже время такие показатели, как семейный статус, уровень образования, наличие и количество детей, индекс массы тела, которые могут влиять на персистирование боли, в выделенных группах не различались. Среди анамнестических характеристик значимую роль в поддержании болевого синдрома играли следующие факторы: физическая активность, травматизация, частота болевых эпизодов. В группе с регрессом боли достоверно чаще встречались пациенты, физически активные вне профессиональной деятельности (р = 0,037). В группе пациентов с сохраняющимся болевым синдромом достоверно чаще встречались лица, имевшие в анамнезе единичные и множественные (больше 2) травмы различной локализации (р < 0,0001) по сравнению с группой больных с регрессом боли. Пациенты, имевшие в анамнезе больше двух госпитализаций по поводу боли, составляли большинство группы с сохраняющейся болью (р = 0,006). Также в группе с сохраняющимся болевым синдромом превалировали пациенты, имевшие более трех болевых эпизодов в анамнезе (р = 0,009). При сравнительном анализе собственно болевого эпизода в острый период также выявлены межгрупповые отличия. В частности, достоверные отличия найдены по длительности периода интенсивной боли (более 5 баллов по ВАШ), который в группе с регрессом болевого синдрома составил 23,9 ± 13,55 дня, а в группе с сохраняющимся болевым синдромом - 33,7 ± 18,37 дня (р - 0,011). Соответственно, длительность пребывания на больничном листе в данных группах также существенно различалась (р = 0,005). Достоверные различия также были получены по степени регресса боли по ВАШ. В группе с катамнезом без болевого синдрома регресс боли на 21-й день составил 6,98 ± 1,78 балла, что достоверно выше, чем в группе с сохраняющимся болевым синдромом, где по ВАШ степень регресса составила 5,55 ± 1,64 балла (р = 0,001). Радикулопатия в неврологическом статусе превалировала в группе с сохраняющимся болевым синдромом {р ~ 0,001). По-видимому, именно высокой представленностью радикулопатии объясняется превалирование нейропатической боли в острый период в группе с хронической болью. В груп- Фактор Факторы риска хронизации боли в нижней половине спины Число баллов Возраст старше 43 лет 1 Отсутствие физических нагрузок вне профессиональной деятельности 1 Наличие травм в прошлом: 0-1 травма 0 2 травмы 2 Более трех болевых эпизодов в анамнезе 2 Более двух госпитализаций по поводу боли в анамнезе 1 Наличие радикулопатии в настоящем болевом эпизоде 1 Отсутствие двух и более пораженных корешков 1 пе пациентов с персистирующим болевым синдромом частота встречаемости грыж межпозвонковых дисков была выше (р = 0,002), преобладающими были грыжи межпозвонковых дисков на уровне Ly-S,. Напротив, в группе с регрессом болевого синдрома достоверно преобладал уровень LIV-Ly. Группа с персистированием боли отличалась возрастом старше 43 лет, наличием болевого опыта (по количеству ранее перенесенных острых болевых эпизодов, а также госпитализаций, связанных с болью), травм в прошлом, низкой приверженностью к физической нагрузке, наличием радикулопатии в период острого эпизода. По результатам данного проспективного исследования наиболее значимым факторам риска хронизации боли присвоены баллы в зависимости от величины (р) достоверности различий. Два балла было присвоено факторам с р < 0,0001 (см. таблицу). На основании ранжированных факторов риска разработана система оценки риска хронизации боли. Индивидуальный суммарный счет по наличию факторов риска от 0 до 2 баллов характеризует низкий риск хронизации боли; 3-4 балла - умеренный и свыше 5 баллов - высокий. Для проверки предложенной стратификации проведена оценка индивидуального риска хронизации боли обследованных больных. Как показывают результаты оценки, 93% пациентов с персистированием боли имели умеренный и высокий риск хронизации боли в острый период. Напротив, 80% пациентов с последующим регрессом боли в острый период имели низкий риск хронизации боли. Заключение Предложенная система стратификации больных в зависимости от факторов риска хронизации боли позволяет в острый период боли в спине прогнозировать исход острого эпизода боли, а также оптимизировать активные терапевтические и реабилитационные стратегии, направленные на профилактику хронизации боли у больных с индивидуальным умеренным и высоким риском персисти- рования боли.×
Об авторах
Александра Леонидовна Вауличева
ГОУ ВПО "Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова"аспирант каф. нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей 107150, Москва, ул. Лосиноостровская, вл. 43
Список литературы
- Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитологии. - М., 2001.
- Воробьева О.В., Акарачкова Е.С. Роль депрессии в хронизации дорсалгии; подходы к терапевтической коррекции // Журн. неврол. и психиатр. - 2004. - Mb 8. - С. 46-50.
- Камчатнов П.Р., Глушков К.С., Карлов А.В. Лечение пациента с острой болью в нижней части спины: эффективность и безопасность // Consilium Medicum. Неврология. - 2008. - № 2. - С. 70-74.
- Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. - Новосибирск, 2002.
- Яхно Н.Н., Подчуфарова Е.В. Хроническая боль. Патогенез, клиника, лечение: Пособие для врачей. - М., 2007.
- Breivik Н., Collett В., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment // Eur. J. Pain. - 2006. - Vol. 10. - P. 287-333.
- Coste J., Delecoeuillerie G., Cohen de Lara A. et al. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice // Br. Med. J. - 1994. - № 308. - P. 577-580.
- Greene H., Cholewicki J., Galloway М.T. et al. A history of low back injury is a risk factor for recurrent back injuries in varsity athletes // Am. J. Sport Med. - 2001. - Vol. 29. - P. 795- 800.
- Luo X., Pietrobon R., Sun S.X. et al. Estimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the United States. (Phila Pa 1976) // Spine. - 2004. - Vol. 29, N 1. - P. 79-86.
- Truchon M., Fillion L. Biopsychosocial determinants of chronic disability and low back pain: a review// J.Occup. Rehabil. - 2000. - Vol. 10. - P. 117-142.
- Univers of Florida patients with low back pain or injury - medical practice guidelines. // J. Back Musculoskelet. Rehabil, - 1999. - Vol. 12. - P. 35-36.
- Waddell G. The Back Pain Revolution. - Edinburgh, 1998.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)