DISABILITY IN THE XXI CENTURY. THE STATE OF THE PROBLEM OF MEDICAL-SOCIAL REHABILITATION AND HABILITATION OF DISABLED PEOPLE IN CONTEMPORARY RUSSIA

Full Text

Инвалидность среди населения - одна из важнейших медико-социальных проблем. Это критерий для оценки общественного здоровья и трудоспособности населения, качества жизни [1-4].Экономические аспекты инвалидности: • прекращение труда при установлении инвалидности в трудоспособном возрасте обусловливает экономические потери для самих граждан и наносит серьёзный экономический ущерб государству; • государство несёт большие расходы по социальной защите инвалидов[5]. Более 1 млрд человек в мире являются инвалидами, что составляет 15% населения мира. 110-190 млн взрослых людей имеют значительные трудности в функционировании- значительную степень ограничения в различных сферах жизни [4, 6, 7]. Инвалидность, являясь глобальным медико-социальным феноменом, представляет собой особую проблему в развивающихся странах (рис. 1). В некоторых из этих стран доля инвалидов среди населения составляет 20%, что может негативно сказываться на 50% населения, если учитывать их семьи и родственников [8, 9]. Детская инвалидность составляет 95 млн детей, из которых 13 млн. имеют «тяжелую» форму инвалидности [10]. В странах, где предполагаемая продолжительность жизни превышает 70 лет, в среднем около 8 лет, что составляет 11,5% от общей продолжительности жизни, приходится на годы, связанные с инвалидностью (рис. 2). Женщины имеют более высокий уровень инвалидности, чем мужчины. В большинстве стран демографическая ситуация старения населения обусловливает рост инвалидности среди лиц пожилого возраста - две трети инвалидов принадлежат к этой возрастной категории населения, что требует иных форм реабилитации и профилактики по сравнению с трудоспособным контингентом [1, 4]. Отмечается дальнейший устойчивый рост показателей инвалидности. Причины этого заключаются в следующем [4]: • болезни, в том числе вызванные ВИЧ, и другие причины, такие как стрессы, злоупотребление алкоголем и наркотиками; • увеличение продолжительности жизни и численности пожилых людей, у многих из них имеются различные нарушения функционирования органов и систем организма; • увеличение численности детей-инвалидов, особенно в развивающихся странах, из-за недоедания, болезней, эксплуатации детского труда; • рост числа вооруженных конфликтов и случаев насилия. На каждого ребенка, погибшего в ходе вооруженных конфликтов, приходится трое раненых, которые приобретают постоянную форму инвалидности; • рост численности населения; • достижения медицинской науки и системы здравоохранения. Основные принципы международной политики в отношении инвалидов изложены в Конвенции ООН о правах инвалидов, принятой резолюцией Генеральной Ассамблеи от 13 декабря 2006 г.1 Модель инвалидности, сформулированная в Конвенции, закреплена в единой концептуальной модели «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» - МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF)2, которая является инструментом мониторирования выполнения положений Конвенции. МКФ вместе с МКБ является основной в семействе международных классификаций ВОЗ. Ключевое понятие МКФ - функционирование на трех уровнях: организм - человек - общество. Этим уровням функционирования соответствуют: - функции и структуры организма, - активность (выполнение задач и действий), - участие (вовлечение в жизненную ситуацию, инклюзия). Функционирование является общим термином для констатации положительного или нейтрального аспекта функций организма, активности и участия. Степень нарушения функций - универсальный измеритель эффективности реабилитации на всех уровнях (оценка до и после реабилитации). Наряду с этим ко всем нарушениям, ограничениям активности и возможности участия относится термин ограничения жизнедеятельности. Кроме того, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями. Ограничение жизнедеятельности является следствием не только изменения здоровья и нарушений, но и ограничений в результате барьеров окружающей среды (вместо термина «социальная недостаточность» -«уничижительный»). Барьеры окружающей среды могут быть решающим фактором в формировании инвалидности, а снятие барьеров может предупредить инвалидность или привести к реабилитации при одном и том же нарушении здоровья! Россия подписала Конвенцию о правах инвалидов в 2006 г. и ратифицировала в 2012 г. Это обусловило создание нормативно--правового обеспечения стратегии социальной поддержки граждан и совершенствование государственной службы медико - социальной экспертизы и реабилитации 3-12. Анализ данных Минтруда России о первичной и повторной инвалидности (по форме государственного статистического наблюдения № 7-(собес) «Сведения о медико-социальной экспертизе лиц в возрасте 18 лет и старше» и № 7-Д (собес) «Сведения о медико-социальной экспертизе детей в возрасте до 18 лет) свидетельствует о том, что в общей численности населения России доля инвалидов составляет 9,3-12,3 млн человек (на 1 января 2017 г.), в том числе инвалидов трудоспособного возраста 3 млн 801 тыс. (менее трети - 30%), инвалидов пожилого возраста - 8 млн 2665 тыс. (две трети от общей численности инвалидов - 65,2%), детей-инвалидов 636 тыс. (4,8%). Имеет место региональная дифференциация субъектов страны по показателям инвалидности населения (рис. 3). Отмечается выраженная тенденция к снижению показателей первичной и повторной инвалидности взрослого (в 2000-2016 гг.) и детского (2000-2014 гг.) населения - абсолютного числа инвалидов в динамике (за исключением абсолютного числа повторно признанных инвалидами из числа детского контингента) и уровня инвалидности (взрослых в 2005-2016 гг., детей в 2005-2014 гг.). Среди взрослого населения наиболее высокий уровень первичной инвалидности отмечался в 2005 г. 157,0, повторной - в 2007 и 2008 гг. - 213,8 и 214,8 на 10 тыс. взрослого населения. В детском контингенте наиболее высокий уровень первичной инвалидности отмечался в 2006 и 2010 гг. - 28,9 и 28,2, повторной инвалидности - в 2007 и 2008 гг. - 113,9 и 114,3 на 10 тыс. детского населения. Уровень первичной инвалидности детского населения в 2014 г. составил 263,2 на 10 тыс. детского населения. Необходимо подчеркнуть тенденцию к росту основных показателей первичной и повторной инвалидности у детей (абсолютное число инвалидов, уровень инвалидности) в период 2015-2016 гг. Рост распространённости первичной инвалидности у детей в 2016 г. регистрировался во всех федеральных округах за исключением Центрального и Северо-Кавказского федеральных округов. Среди субъектов с высокими показателями уровня инвалидности выделяются Республика Калмыкия и Республики Северо-Кавказского федерального округа (в Чеченской Республике 89,783,6, в Республике Ингушетия 66,557,9 на 10 тыс. детского населения). Уровень инвалидности по другим субъектам регистрировался в пределах 20-26 на 10 тыс. детского населения при наиболее низких показателях в Приволжском федеральном округе. В нозологической структуре детской инвалидности первые ранговые места занимают психические расстройства и расстройства поведения (23% от общего числа детей инвалидов), с негативной тенденцией к росту инвалидности по этой причине, а также врождённые аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (21%), болезни нервной системы (20%). Лидирующая причина инвалидности взрослого населения в России - общее заболевание (95-99% от общего числа) [11, 12]. В структуре инвалидности лидируют болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, болезни костно - мышечной системы и соединительной ткани. Высокие значения показателей инвалидности пострадавших в результате несчастного случая на производстве или профессионально заболевания регистрировались в Южном, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах; среди субъектов выделялись Липецкая, Ростовская, Ульяновская области, Карачаево-Черкесская Республика, Красноярский край и Республика Саха (Якутия). В Северо-Кавказском и Северо-Западном федеральных округах, а также Калининградской области, городах Санкт-Петербурге и Севастополе, Республиках Дагестан и Северная Осетия - Алания регистрировались высокие показатели инвалидности в контингенте военнослужащих (удельный вес и уровень инвалидности). В Северо-Кавказском федеральном округе, Чеченской и Карачаево-Черкесской Республиках, а также Республиках Северная Осетия - Алания и Дагестан регистрировались наиболее высокие показатели инвалидности вследствие военной травмы. Максимальные значения удельного веса и уровня инвалидности с детства регистрировались в Крымском федеральном округе. Важными элементами системы обеспечения инвалидам условий для преодоления ограничений жизнедеятельности, направленными на создание им равных возможностей для участия в жизни общества, являются медико-социальная экспертиза, реабилитация и абилитация. Программа реабилитации и абилитации преследует 3 цели [2, 13, 15]: • восстановление функций (полное или частичное); • восстановление социально-бытовой активности (повседневной деятельности); • восстановление профессиональной деятельности (у детей - способности к обучению).Детскому контингенту инвалидов в 2016 г. выданы индивидуальные программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) - всего 339 382, из них с заключениями о нуждаемости: в медицинской реабилитации - 99,6%, в реконструктивной хирургии - 5,3%, в санаторно-курортном лечении - 23%, в условиях организации обучения - 68,4%, в психологической помощи в образовательной организации - 56,8%, в профессиональной ориентации в образовательной организации - 7,7% и в органе службы занятости - 1,4%, в содействии в трудоустройстве - 1%, в предоставлении технических средств реабилитации - 24,2%. При переосвидетельствовании детей-инвалидов выдано заключений о выполнении ИПРА ребенка-инвалида 249 334, из них с положительными результатами реабилитации или абилитации - 64%. Достигнута полная компенсация утраченных функций у 2,5% инвалидов, частичная - у 29,3%, восстановлены нарушенные функции полностью у 2%, частично - у 24,8%, созданы необходимые условия для обучения у 25,4%, осуществлена профессиональная ориентация в образовательной организации у 12%, восстановлена (сформирована) способность к самообслуживанию частично у 27,6%, полностью - у 6,5%, восстановлены (сформированы) навыки бытовой деятельности частично - у 21,6%, полностью - у 4,1%, восстановлен (сформирован) социально-средовой статус частично у 33,2%, полностью - у 4,2% инвалидов. Данные показатели отражают негативные тенденции уменьшения показателей достижения полной компенсации (в динамике по сравнению с 2010 г. уменьшение на 47,5%) и полного восстановления утраченных функций (уменьшение в 2 раза), при положительном тренде на увеличение показателей достижения частичной компенсации (увеличение на 49,9%) и частичного восстановления утраченных функций в контингенте детей- инвалидов (увеличение на 66,5%). Данные, представленные на рис. 4, отражают тенденцию к снижению числа выданных ИПР/ИПРА при первичном (рис. 4, а) и повторном освидетельствовании (рис. 4,б) граждан из числа взрослого населения, признанных инвалидами, что ассоциируется со снижением инвалидности (как первичной, так и вторичной) в этом возрастном сегменте. Необходимо отметить изменение структуры первичной инвалидности по группы инвалидности - наметившуюся тенденцию к росту численности инвалидов первой группы (11 9895 - 12 5582 человек в 2014 - 2015 гг.). Оценка ИПРА инвалидов (из числа взрослого населения) свидетельствует о том, что наибольшее число рекомендаций касается нуждаемости в медицинской реабилитации и технологиях социальной реабилитации. В 2016 г. всего было выдано 217 2215 ИПРА гражданам, признанным инвалидами, за исключением пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и имеющих профессиональные заболевания. Практически все инвалиды (99,2%) нуждаются в медицинской реабилитации. Нуждаемость в реконструктивной хирургии составила 2,3%. Удельный вес заключений о нуждаемости в санаторно-курортном лечении составлял 13,6%, что обусловлено действующим порядком закрепления за медицинскими организациями (а не бюро медико-социальной экспертизы) компетенции по направлению пациентов на данный вид восстановительного лечения (рис. 5). Потребность инвалидов в профессиональной ориентации составляла 16,3%, а в содействии в трудоустройстве - 37,1%. Доля рекомендаций по условиям организации труда составила 53,5%, в специально созданных условиях труда и на дому - 37%, а на специальном рабочем месте, оснащённом (оборудованном) с учётом нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности инвалида, - 1,7%. Нуждаемость инвалидов в технических средствах реабилитации высокая (35,3%). Наибольшее число рекомендаций было дано по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации (ТСР) с целью компенсации нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) и сенсорных функций, а также специальными средствами компенсации нарушений функций выделения, средствами по уходу за стомой и абсорбирующим бельем (рис. 6). Результаты анализа рекомендаций по реабилитации пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (2016 г.) свидетельствуют о том, что всего было выдано 127 229 программ реабилитации, из них с заключением о нуждаемости в лекарственных средствах всего 83,2%, в изделиях медицинского назначения и индивидуального ухода - 24,6%, в постороннем специальном медицинском уходе - 1%, в постороннем бытовом уходе -3%,в санаторно-курортном лечении - 86,2%, в профессиональном обучении (переобучении) - 0,8%, в трудоустройстве - 64,4%, в приобретении ТСР - 17,6% (всего), в том числе тростей, костылей, опор, поручней -42,7%, протезов (в том числе эндопротезов и ортезов) - 49%, ортопедической обуви - 24,2%, слуховых аппаратов - 15,3%, специальных транспортных средств - 9,8%, абсорбирующего белья -7,8%, кресла-колясок - 6,2%. Положительные результаты реализации ИПРА инвалидов, за исключением пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (2016 г.), были достигнуты у 48,4% инвалидов, из них: - достигнута полная компенсация утраченных функций у 4%,частичная - у 24,3%, восстановлены нарушенные функции полностью у 2,8%,частично - у 18%, - подобрано подходящее рабочее место у 1,8%, обеспечена занятость /созданы условия для трудовой деятельности у 2,2%, достигнута производственная адаптация у 7,8%, - достигнута способность к самообслуживанию частично у 24,7%, полностью - у 7%, восстановлены (сформированы) навыки бытовой деятельности частично у 21%,полностью - у 6,7%, - восстановлен (сформирован) социально-средовой статус частично у 29,3%, полностью - у 6%. Отмечены крайне низкие показатели по реализации рекомендаций по получению профессии (новая специальность), в том числе новой (0,3%), повышению квалификации (0,04%) и уровня общего (профессионального) образования (0,79%) и созданию специального рабочего места для трудоустройства (0,2%). При переосвидетельствовании инвалидов, пострадавших в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, положительные результаты реабилитации были достигнуты у 63,8% инвалидов, из них наиболее значимые показатели по частичной компенсации утраченных функций (41,7%) и восстановлению нарушенных функций (16,3%), а также по достижению способности к самообслуживанию (частично - 22%, полностью - 15,3%) (см. таблицу). Отмечены крайне низкие показатели профессиональной реабилитации (0,02-0,7%), за исключением реализации рекомендации подбора подходящего рабочего места (7,8%). Проблема профессиональной реабилитации крайне актуальна и в контингенте инвалидов пожилого возраста, среди которых потенциально активные («трудонаправленные») лица могут продолжать трудовую деятельность [16, 17], что улучшит их инклюзию и социальную адаптацию. Персонифицированный подход с учётом имеющихся у инвалидов ограничений жизнедеятельности позволяет в модели комплексной реабилитации в условиях межведомственного взаимодействия препятствовать трудонедостаточности [18]. Заключение Показатели инвалидности являются отражением как уровня здоровья и качества лечебно-профилактических мероприятий, так и состояния социальной защиты человека с дефектом здоровья. Одним из приоритетных направлений государственной политики Российской Федерации в области обеспечения соблюдения прав инвалидов является формирование активного образа жизни граждан с нарушением здоровья, их инклюзии в социальную жизнь. Ратификация Конвенции о правах инвалидов явилась стимулом к формированию правовой базы в области реабилитации инвалидов в Российской Федерации. Это обусловило совершенствование государственной службы медико-социальной экспертизы и порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида. Универсальность МКФ, предлагающей разнообразные инструменты объективизации имеющихся у инвалида нарушений функций и ограничения жизнедеятельности, позволяет разрабатывать мероприятия по их компенсации или восстановлению, а также проводить мониторинг эффективности реабилитаци и абилитации. В настоящее время сохраняется низкий уровень реабилитации и абилитации инвалидов. Решение задачи повышения эффективности реабилитационных и абилитационных мероприятий требует единого комплексного подхода к определению целей реабилитационного процесса в каждом конкретном случае в зависимости от причины инвалидности и тесного межведомственного сотрудничества. При разработке мероприятий по медико-социальной реабилитации и их реализации целесообразно учитывать региональную дифференциацию субъектов Российской Федерации по распространённости инвалидности, а также возрастные и гендерные особенности инвалидности. Необходимо уделить особое внимание совершенствованию технологий профессиональной реабилитации, использованию персонифицированного подхода и осуществлению профотбора в ходе профориентационных мероприятий в комплексной системе реабилитации инвалидов для наиболее полной их социальной адаптации. Доступность и высокое качество реабилитационных мероприятий для всех категорий инвалидов с учётом степени нарушений функций организма, обусловленных ими ограничений жизнедеятельности и реабилитационного потенциала, необходимое условие повышения эффективности комплексной реабилитации и абилитации инвалидов в современной России.

About the authors

S. N Puzin

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Moscow, 123995, Russian Federation

Marina A. Shurgaya

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: daremar@mail.ru
MD, PhD, Associate Professor of the Department of Geriatrics and Medical and Social Evaluation; Moscow, 123995, Russian Federation Moscow, 123995, Russian Federation

S. S Memetov

Rostov State Medical University

Rostov-on-Don, 344022, Russian Federation

E. E Achkasov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119435, Russian Federation

G. E Pogosyan

City Clinical Hospital №70 of the Department of Health of Moscow City

Moscow, 111399, Russian Federation

I. V Lyalina

The Main Clinical Centre of Medical and Social Rehabilitation of the Federal Service of Execution of Punishments

Moscow, 109428, Russian Federation

S. A Omarov

Main Bureau of Medico-Social Expertise for Moscow

Moscow, branch No 43, 103109, Russian Federation

S. S Puzin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119435, Russian Federation

D. N Gigineishvili

Moscow Eye Clinic

Moscow, 107023, Russian Federation

References

Supplementary files