A NEW MODEL OF MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS FOLLOWING ENDOPROSTHETIC HIP REPLACEMENT IN THE CLINICS OF THE SAMARA STATE MEDICAL UNIVERSITY
- Authors: Kotelnikov G.P1, Yashkov A.V1, Borinskiy S.Y.1
-
Affiliations:
- Samara State Medical University
- Issue: Vol 21, No 1-2 (2018)
- Pages: 34-38
- Section: Articles
- URL: https://rjmseer.com/1560-9537/article/view/35979
- DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9537-2018-21-1-34-38
- ID: 35979
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Актуальность Медицинская реабилитация (МР) на сегодняшний день является одним из приоритетных направлений деятельности здравоохранения, нацеленной на профилактику длительной и стойкой нетрудоспособности, восстановление трудового и социального статуса больного [1, 2]. Необходимость развития современной системы МР на территории Самарской области обусловлена сохраняющимся ростом показателей заболеваемости населения по некоторым группам заболеваний, в том числе костно-мышечной системы. Данный профиль нозологии отличается длительной временной нетрудоспособностью, значительными затратами на лечение, частой хронизацией процесса и продолжает сохранять лидирующие позиции в формировании первичной инвалидности. Значимым фактором, обусловливающим необходимость развития МР следует признать рост объемов высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с патологией опорно-двигательной системы, в частности, при эндопротезировании крупных суставов. Это потребовало не только сокращения пребывания пациентов на дорогостоящей койке, но развития и внедрения передовых реабилитационных технологий и этапной модели реабилитации. Планирование реабилитационной помощи данной категории пациентов диктует необходимость обоснованного дифференцированного определения её потребности на всех этапах реабилитации [3]. В соответствии с данными Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) в Самарской области ежегодно выполняется более 1500 эндопротезирований крупных суставов. Пациенты данного профиля нуждаются как в ранней, так и плановой этапной реабилитации в условиях специализированного отделения. Эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий у этих пациентов определяется уровнем оснащения современным реабилитационным оборудованием, наличием квалифицированных специалистов, соблюдением организационных принципов этапности, непрерывности, мультидисциплинарности. Важным практическим шагом в развитии МР, формировании принципиально новых организационных подходов в Самарской области следует считать реализованный в 2016 г. пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации», который проходил в 13 субъектах Российской Федерации в рамках государственной программы «Развитие здравоохранения» (до 2020 года). Самарский регион участвовал в проекте по профилю травматология и ортопедия на модели пациента после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, обусловленного дегенеративно-дистрофическими процессами. Выбор модели в большей степени соответствовал отработке основных принципов медицинской реабилитации у пациентов с патологией опорно-двигательной системы. Пилотный проект был инициирован Самарским государственным медицинским университетом (СамГМУ), Минздравом Самарской области и Самарской областной ассоциацией врачей1. Необходимым условием вхождения региона в пилотный проект было наличие в медицинском вузе профессорско-преподавательского состава, прошедшего усовершенствование по основам организации МР и обучающихся по Европейской программе подготовки специалистов по физической и реабилитационной медицине, а также клинических баз кафедр, в которых проводится МР. СамГМУ в полной мере соответствовал этим требованиям, в связи с чем ему была отведена ведущая роль в реализации пилотного проекта. Цель исследования - оценить эффективность новой организационной модели МР у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях клиник СамГМУ путём применения оценочных шкал и использования международной классификации функционирования (МКФ). Задачи исследования включали отбор структурных подразделений участников пилотного проекта в соответствии с профилем и приказом Минздрава РФ № 1705н (2012 г.), подготовку специалистов для мультидисциплинарных бригад, формирование маршрутизации пациентов, анализ эффективности комплекса реабилитационных мероприятий на основе применения клинических оценочных шкал и показателей МКФ. Материал и методы Реализация модели МР пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, обусловленного дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, была осуществлена в клиниках СамГМУ, где проводились первый и второй этапы реабилитации. Под наблюдением находилось 348 пациентов, перенёсших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, обусловленное дегенеративно-дистрофическими процессами. Средний возраст обследуемых пациентов 58± 11,3 года, женщин было 184 (53%), мужчин - 164 (47%). Для изучения эффективности новой организационной формы проведения лечебно-реабилитационных мероприятий было выделено две группы. В группе сравнения - 179 пациентов - сохранялись прежние традиционные подходы к реабилитации. В основной группе - 169 - пациентов был реализован проблемно-ориентированный мультидисциплинарный подход с применением МКФ, использованием клинических шкал с целью проведения своевременной экспертизы и маршрутизации пациентов в медицинские организации. Критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 18 лет, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в связи с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями. Критерии исключения: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия, нагноение, развитие невропатии седалищного и запирательного нервов, несоблюдение технологии эндопротезирования, вывих протеза. Первый этап реабилитации проходил в профильных специализированных отделениях клиник травматологии и ортопедии, второй этап - в первом созданном на территории Самарской области стационарном отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Штатная структура и оснащение стационарного отделения соответствовали профилю и приказу Минздрава РФ № 1705н (2012 г.). В рамках программы пилотного проекта у больных основной группы отрабатывали этапность, преемственность, последовательность получаемых лечебных мероприятий в профильных лицензированных по медицинской реабилитации лечебных учреждениях Минздрава Самарской области. Маршрутизация пациентов была разделена на три этапа реабилитации, которая начиналась на стационарном этапе и продолжалась на амбулаторном. У пациентов основной группы использовали чётко регламентированные критерии перевода с этапа на этап. Основными критериями перевода с первого этапа реабилитации на второй было выраженное ограничение возможностей передвижения и самообслуживания, резко выраженное ограничение жизнедеятельности, что по шкале Лекена соответствовало 11 баллам и более. При сумме меньше 11 баллов по шкале Лекена пациентов направляли на третий этап. По шкале Харриса перевод на второй этап осуществляли при результатах менее 60 баллов. В случаях, когда определяли больше 60 баллов, пациентов направляли на третий этап. Критерием перевода со второго этапа на третий этап было наличие реабилитационного потенциала, выраженное и умеренное или лёгкое ограничение жизнедеятельности по шкале Лекена (10 баллов и менее), а результат по шкале Харриса достигал 60 баллов и более. В основной группе программа реабилитации составлялась мультидисциплинарной бригадой на основе МКФ. Проводилась оценка клинического состояния, факторов риска, определялась цель реабилитации. В составе мультидисциплинарной бригады были специалист по медицинской реабилитации, травматолог-ортопед, невролог, врач ЛФК, врач физиотерапевт, медицинский психолог. На всех этапах реабилитации проводили комплексное диагностическое обследование пациентов обеих групп при поступлении и в конце курса реабилитации. Для оценки реабилитационного потенциала и прогноза проводилась клинико-лабораторная, функциональная и биомеханическая оценка состояния пациентов на основе данных рентгенографии, реовазографии, электромиографии, подографии, термографии, психологического тестирования, анализа по шкалам. Это позволяло чётко отслеживать адекватность нагрузки, соблюдение функционального двигательного режима и переносимость получаемых пациентом процедур в персонализированном реабилитационном комплексе. В обеих группах использовались современные реабилитационные технологии: индивидуальные занятия ЛФК, ранняя пассивная мобилизация, электростимуляция, гидрокинезотерапия, массаж, методы психологической коррекции. Кроме этого, для стимуляции репаративного остеогенеза в зоне артропластики в обеих группах на втором этапе реабилитации применяли инновационные физиотерапевтические технологии - гравитационную терапию. Оригинальная методика гравитационной терапии способствовала более активному восстановлению микроциркуляторного русла и регионарной гемодинамики в зоне оперативного вмешательства, активизировала остеорепаративные процессы [4, 5] . Эффективность реабилитации и улучшение качества жизни больного, его активности и участия оценивали c использованием программы «IСF-reader» по оценочным шкалам Лекена, Харриса, Рэнкин, EQ, SF-36. Все данные поэтапно вносили в электронную систему мониторирования реабилитации для обработки и системного анализа. Для обеспечения преемственности была введена специальная единая форма эпикриза на каждом этапе, которая отражала особенности системы контроля и мониторирования эффективности медицинской реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях пилотного проекта [6]. В ходе реализации пилотного проекта все специалисты мультидисциплинарной бригады прошли специальную подготовку по организационно-методическим принципам медицинской реабилитации. Образовательная часть проекта предусматривала обязательное участие профессорско-преподавательского состава СамГМУ в их подготовке наряду с другими вузами (МГУ им. М.И. Ломоносова, ИвГМУ, Казанская государственная медицинская академия), задействованными в пилотном проекте. На базе клиник СамГМУ прошли повышение квалификации по специально разработанным программам врачи-травматологи-ортопеды, врачи ЛФК, инструкторы и методисты ЛФК, медицинские сестры. Результаты и обсуждение Эффективность проводимой комплексной реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов мониторировали по нескольким клиническим и функциональным показателям. Проведённая гониометрия показала значительное улучшение углов сгибания-разгибания при ходьбе в обеих группах. При этом функциональный угол в основной группе был на 2% больше, чем в группе сравнения, как после курса реабилитации, так и через 3 мес после его проведения (табл. 1). Показатели теста пройденной дистанции до лечения в обеих группах были достаточно низкие, не превышающие 3,5 м во всех возрастных группах. После завершения курса дистанция увеличилась более чем на 5 м в группе сравнения и приблизилась к 6 м в основной группе (табл. 2) . По данным подографии, проведённой в начале курса реабилитации, в обеих группах была хромота средней степени. Коэффициент асимметрии после завершения курса реабилитации свидетельствовал об уменьшении степени хромоты в обеих группах. При этом в группе сравнения на основании показателей подографии можно говорить о лёгкой степени хромоты, а в основной группе - почти о полном восстановлении до нормы (табл. 3). Состояние пациентов по шкале Харриса определялось суммой баллов по четырем категориям: боль, функция, деформация, амплитуда движений. Сумма баллов до лечения была оценена в обеих группах как неудовлетворительная - 59. После проведённого курса реабилитации сумма баллов в группе сравнения повысилась до 69 (удовлетворительный результат), а в основной группе - до 84 (хороший результат). Улучшения в повседневной активности, пройденной дистанции, уменьшение боли и дискомфорта оценивали по баллам шкалы Лекена. Анализ полученных данных подтвердил выраженную тяжесть функциональных и клинических нарушений у пациентов после эндопротезирования и уменьшение тяжести этих нарушений после курса реабилитации. В основной группе позитивные изменения были выражены в большей степени, чем группе сравнения. Данные госпитальной шкалы тревоги и депрессии в обеих группах с начального уровня субклинически выраженной тревоги/депрессии приблизились к норме по завершении лечения. Пять компонентов - подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль, беспокойство (депрессия) - оценивали по шкале эмоционального интеллекта EQ-5D: значительная проблема - незначительная проблема - нет проблемы. Полученные данные - 49 баллов в группе сравнения и 58 баллов в основной группе - указывали на более высокую эффективность реабилитационного комплекса и нового организационного подхода к повышению качества жизни. В рамках реализации пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в России» включение в исследование модифицированной шкалы Рэнкин как наиболее общего и универсального показателя позволило оценить степень изменений нарушений жизнедеятельности пациентов после курса реабилитации [7]. В группе сравнения это были нарушения умеренной степени выраженности, а в основной - лёгкие функциональные нарушения. Полученные данные по комплексной экспертной оценке состояния пациента (МКФ) на уровне повреждения (структура), нарушения функции, нарушения активности и участия (шкалы Лекена и Харриса), оценка качества жизни EQ-5D позволили оптимизировать диагностику, методологически грамотно оценить эффективность реабилитационных мероприятий, своевременно и обоснованно осуществлять маршрутизацию пациентов при переводе с этапа на этап. Динамика показателей по оценочным шкалам в изучаемых группах свидетельствовала о более выраженных позитивных изменениях у пациентов основной группы (табл. 4). Заключение Полученные в условиях клиник СамГМУ результаты пилотного проекта подтверждают эффективность новой организационной модели МР пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов. Применение оценочных шкал, МКФ, критериев маршрутизации позволяет получить более точную и комплексную оценку состояния пациентов на всех этапах, повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий и качество жизни. Включение в разработанный комплекс передовых реабилитационных технологий и внедрение мультидисциплинарного подхода способствовали улучшению показателей качества жизнедеятельности, функции, адаптации, психологического, эмоционального состояния пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава, что указывает на целесообразность дальнейшего продолжения работы в этом направлении. Предложенная модель реабилитации по сравнению с традиционным подходом позволяет значительно снизить риск развития возможных патологических состояний и инвалидизации пациентов после оперативного вмешательства.About the authors
G. P Kotelnikov
Samara State Medical UniversitySamara, 443099, Russian Federation
A. V Yashkov
Samara State Medical UniversitySamara, 443099, Russian Federation
Stanislav Yu. Borinskiy
Samara State Medical University
Email: dr.stanislavsky@yandex.ru
MD, PhD, Head of the Inpatient Department of Medical Rehabilitation of Patients with Impaired Function of the Peripheral Nervous System and the Locomotor System of the Clinics of State Medical University; Samara, 443099, Russian Federation Samara, 443099, Russian Federation
References
- Иванова Г.Е., Белкин А.А., Беляев А.Ф., Бодрова Р.А., Буйлова Т.В., Мельникова Е.В. и др. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Общие принципы и протокол. Вестник Ивановской медицинской академии. 2016; 21(1): 6-14.
- Котельников Г.П., Миронов С.П. Ортопедия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
- Прилипко Н.С., Бантьева М.Н., Потребность взрослого населения России в медицинской реабилитации в условиях стационара. Здравоохранение Российской Федерации. 2014: 58(1): 11-5.
- Котельников Г.П., Яшков А.В. Гравитационная терапия. М.: Медицина; 2003.
- Котельников Г.П., Яшков А.В., Махова А.Н., Макаров И.В., Котельников М.Г. Экспериментальное обоснование гравитационной терапии. М.: Медицина; 2005.
- Иванова Г.Е., Буйлова Т.В., Цыкунов М.Б. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Система контроля и мониторирования эффективности медицинской реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава. Вестн. ИвГМА. 2016; 21 (1): 23-4.
- Мельникова Е.В., Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Иванова Г.Е. Модифицированная шкала Рэнкина - универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации пациентов в медицинской реабилитации. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.1): 8-13.