A NEW MODEL OF MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS FOLLOWING ENDOPROSTHETIC HIP REPLACEMENT IN THE CLINICS OF THE SAMARA STATE MEDICAL UNIVERSITY

Full Text

Актуальность Медицинская реабилитация (МР) на сегодняшний день является одним из приоритетных направлений деятельности здравоохранения, нацеленной на профилактику длительной и стойкой нетрудоспособности, восстановление трудового и социального статуса больного [1, 2]. Необходимость развития современной системы МР на территории Самарской области обусловлена сохраняющимся ростом показателей заболеваемости населения по некоторым группам заболеваний, в том числе костно-мышечной системы. Данный профиль нозологии отличается длительной временной нетрудоспособностью, значительными затратами на лечение, частой хронизацией процесса и продолжает сохранять лидирующие позиции в формировании первичной инвалидности. Значимым фактором, обусловливающим необходимость развития МР следует признать рост объемов высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с патологией опорно-двигательной системы, в частности, при эндопротезировании крупных суставов. Это потребовало не только сокращения пребывания пациентов на дорогостоящей койке, но развития и внедрения передовых реабилитационных технологий и этапной модели реабилитации. Планирование реабилитационной помощи данной категории пациентов диктует необходимость обоснованного дифференцированного определения её потребности на всех этапах реабилитации [3]. В соответствии с данными Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) в Самарской области ежегодно выполняется более 1500 эндопротезирований крупных суставов. Пациенты данного профиля нуждаются как в ранней, так и плановой этапной реабилитации в условиях специализированного отделения. Эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий у этих пациентов определяется уровнем оснащения современным реабилитационным оборудованием, наличием квалифицированных специалистов, соблюдением организационных принципов этапности, непрерывности, мультидисциплинарности. Важным практическим шагом в развитии МР, формировании принципиально новых организационных подходов в Самарской области следует считать реализованный в 2016 г. пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации», который проходил в 13 субъектах Российской Федерации в рамках государственной программы «Развитие здравоохранения» (до 2020 года). Самарский регион участвовал в проекте по профилю травматология и ортопедия на модели пациента после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, обусловленного дегенеративно-дистрофическими процессами. Выбор модели в большей степени соответствовал отработке основных принципов медицинской реабилитации у пациентов с патологией опорно-двигательной системы. Пилотный проект был инициирован Самарским государственным медицинским университетом (СамГМУ), Минздравом Самарской области и Самарской областной ассоциацией врачей1. Необходимым условием вхождения региона в пилотный проект было наличие в медицинском вузе профессорско-преподавательского состава, прошедшего усовершенствование по основам организации МР и обучающихся по Европейской программе подготовки специалистов по физической и реабилитационной медицине, а также клинических баз кафедр, в которых проводится МР. СамГМУ в полной мере соответствовал этим требованиям, в связи с чем ему была отведена ведущая роль в реализации пилотного проекта. Цель исследования - оценить эффективность новой организационной модели МР у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях клиник СамГМУ путём применения оценочных шкал и использования международной классификации функционирования (МКФ). Задачи исследования включали отбор структурных подразделений участников пилотного проекта в соответствии с профилем и приказом Минздрава РФ № 1705н (2012 г.), подготовку специалистов для мультидисциплинарных бригад, формирование маршрутизации пациентов, анализ эффективности комплекса реабилитационных мероприятий на основе применения клинических оценочных шкал и показателей МКФ. Материал и методы Реализация модели МР пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, обусловленного дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, была осуществлена в клиниках СамГМУ, где проводились первый и второй этапы реабилитации. Под наблюдением находилось 348 пациентов, перенёсших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, обусловленное дегенеративно-дистрофическими процессами. Средний возраст обследуемых пациентов 58± 11,3 года, женщин было 184 (53%), мужчин - 164 (47%). Для изучения эффективности новой организационной формы проведения лечебно-реабилитационных мероприятий было выделено две группы. В группе сравнения - 179 пациентов - сохранялись прежние традиционные подходы к реабилитации. В основной группе - 169 - пациентов был реализован проблемно-ориентированный мультидисциплинарный подход с применением МКФ, использованием клинических шкал с целью проведения своевременной экспертизы и маршрутизации пациентов в медицинские организации. Критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 18 лет, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в связи с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями. Критерии исключения: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия, нагноение, развитие невропатии седалищного и запирательного нервов, несоблюдение технологии эндопротезирования, вывих протеза. Первый этап реабилитации проходил в профильных специализированных отделениях клиник травматологии и ортопедии, второй этап - в первом созданном на территории Самарской области стационарном отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Штатная структура и оснащение стационарного отделения соответствовали профилю и приказу Минздрава РФ № 1705н (2012 г.). В рамках программы пилотного проекта у больных основной группы отрабатывали этапность, преемственность, последовательность получаемых лечебных мероприятий в профильных лицензированных по медицинской реабилитации лечебных учреждениях Минздрава Самарской области. Маршрутизация пациентов была разделена на три этапа реабилитации, которая начиналась на стационарном этапе и продолжалась на амбулаторном. У пациентов основной группы использовали чётко регламентированные критерии перевода с этапа на этап. Основными критериями перевода с первого этапа реабилитации на второй было выраженное ограничение возможностей передвижения и самообслуживания, резко выраженное ограничение жизнедеятельности, что по шкале Лекена соответствовало 11 баллам и более. При сумме меньше 11 баллов по шкале Лекена пациентов направляли на третий этап. По шкале Харриса перевод на второй этап осуществляли при результатах менее 60 баллов. В случаях, когда определяли больше 60 баллов, пациентов направляли на третий этап. Критерием перевода со второго этапа на третий этап было наличие реабилитационного потенциала, выраженное и умеренное или лёгкое ограничение жизнедеятельности по шкале Лекена (10 баллов и менее), а результат по шкале Харриса достигал 60 баллов и более. В основной группе программа реабилитации составлялась мультидисциплинарной бригадой на основе МКФ. Проводилась оценка клинического состояния, факторов риска, определялась цель реабилитации. В составе мультидисциплинарной бригады были специалист по медицинской реабилитации, травматолог-ортопед, невролог, врач ЛФК, врач физиотерапевт, медицинский психолог. На всех этапах реабилитации проводили комплексное диагностическое обследование пациентов обеих групп при поступлении и в конце курса реабилитации. Для оценки реабилитационного потенциала и прогноза проводилась клинико-лабораторная, функциональная и биомеханическая оценка состояния пациентов на основе данных рентгенографии, реовазографии, электромиографии, подографии, термографии, психологического тестирования, анализа по шкалам. Это позволяло чётко отслеживать адекватность нагрузки, соблюдение функционального двигательного режима и переносимость получаемых пациентом процедур в персонализированном реабилитационном комплексе. В обеих группах использовались современные реабилитационные технологии: индивидуальные занятия ЛФК, ранняя пассивная мобилизация, электростимуляция, гидрокинезотерапия, массаж, методы психологической коррекции. Кроме этого, для стимуляции репаративного остеогенеза в зоне артропластики в обеих группах на втором этапе реабилитации применяли инновационные физиотерапевтические технологии - гравитационную терапию. Оригинальная методика гравитационной терапии способствовала более активному восстановлению микроциркуляторного русла и регионарной гемодинамики в зоне оперативного вмешательства, активизировала остеорепаративные процессы [4, 5] . Эффективность реабилитации и улучшение качества жизни больного, его активности и участия оценивали c использованием программы «IСF-reader» по оценочным шкалам Лекена, Харриса, Рэнкин, EQ, SF-36. Все данные поэтапно вносили в электронную систему мониторирования реабилитации для обработки и системного анализа. Для обеспечения преемственности была введена специальная единая форма эпикриза на каждом этапе, которая отражала особенности системы контроля и мониторирования эффективности медицинской реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях пилотного проекта [6]. В ходе реализации пилотного проекта все специалисты мультидисциплинарной бригады прошли специальную подготовку по организационно-методическим принципам медицинской реабилитации. Образовательная часть проекта предусматривала обязательное участие профессорско-преподавательского состава СамГМУ в их подготовке наряду с другими вузами (МГУ им. М.И. Ломоносова, ИвГМУ, Казанская государственная медицинская академия), задействованными в пилотном проекте. На базе клиник СамГМУ прошли повышение квалификации по специально разработанным программам врачи-травматологи-ортопеды, врачи ЛФК, инструкторы и методисты ЛФК, медицинские сестры. Результаты и обсуждение Эффективность проводимой комплексной реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов мониторировали по нескольким клиническим и функциональным показателям. Проведённая гониометрия показала значительное улучшение углов сгибания-разгибания при ходьбе в обеих группах. При этом функциональный угол в основной группе был на 2% больше, чем в группе сравнения, как после курса реабилитации, так и через 3 мес после его проведения (табл. 1). Показатели теста пройденной дистанции до лечения в обеих группах были достаточно низкие, не превышающие 3,5 м во всех возрастных группах. После завершения курса дистанция увеличилась более чем на 5 м в группе сравнения и приблизилась к 6 м в основной группе (табл. 2) . По данным подографии, проведённой в начале курса реабилитации, в обеих группах была хромота средней степени. Коэффициент асимметрии после завершения курса реабилитации свидетельствовал об уменьшении степени хромоты в обеих группах. При этом в группе сравнения на основании показателей подографии можно говорить о лёгкой степени хромоты, а в основной группе - почти о полном восстановлении до нормы (табл. 3). Состояние пациентов по шкале Харриса определялось суммой баллов по четырем категориям: боль, функция, деформация, амплитуда движений. Сумма баллов до лечения была оценена в обеих группах как неудовлетворительная - 59. После проведённого курса реабилитации сумма баллов в группе сравнения повысилась до 69 (удовлетворительный результат), а в основной группе - до 84 (хороший результат). Улучшения в повседневной активности, пройденной дистанции, уменьшение боли и дискомфорта оценивали по баллам шкалы Лекена. Анализ полученных данных подтвердил выраженную тяжесть функциональных и клинических нарушений у пациентов после эндопротезирования и уменьшение тяжести этих нарушений после курса реабилитации. В основной группе позитивные изменения были выражены в большей степени, чем группе сравнения. Данные госпитальной шкалы тревоги и депрессии в обеих группах с начального уровня субклинически выраженной тревоги/депрессии приблизились к норме по завершении лечения. Пять компонентов - подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль, беспокойство (депрессия) - оценивали по шкале эмоционального интеллекта EQ-5D: значительная проблема - незначительная проблема - нет проблемы. Полученные данные - 49 баллов в группе сравнения и 58 баллов в основной группе - указывали на более высокую эффективность реабилитационного комплекса и нового организационного подхода к повышению качества жизни. В рамках реализации пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в России» включение в исследование модифицированной шкалы Рэнкин как наиболее общего и универсального показателя позволило оценить степень изменений нарушений жизнедеятельности пациентов после курса реабилитации [7]. В группе сравнения это были нарушения умеренной степени выраженности, а в основной - лёгкие функциональные нарушения. Полученные данные по комплексной экспертной оценке состояния пациента (МКФ) на уровне повреждения (структура), нарушения функции, нарушения активности и участия (шкалы Лекена и Харриса), оценка качества жизни EQ-5D позволили оптимизировать диагностику, методологически грамотно оценить эффективность реабилитационных мероприятий, своевременно и обоснованно осуществлять маршрутизацию пациентов при переводе с этапа на этап. Динамика показателей по оценочным шкалам в изучаемых группах свидетельствовала о более выраженных позитивных изменениях у пациентов основной группы (табл. 4). Заключение Полученные в условиях клиник СамГМУ результаты пилотного проекта подтверждают эффективность новой организационной модели МР пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов. Применение оценочных шкал, МКФ, критериев маршрутизации позволяет получить более точную и комплексную оценку состояния пациентов на всех этапах, повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий и качество жизни. Включение в разработанный комплекс передовых реабилитационных технологий и внедрение мультидисциплинарного подхода способствовали улучшению показателей качества жизнедеятельности, функции, адаптации, психологического, эмоционального состояния пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава, что указывает на целесообразность дальнейшего продолжения работы в этом направлении. Предложенная модель реабилитации по сравнению с традиционным подходом позволяет значительно снизить риск развития возможных патологических состояний и инвалидизации пациентов после оперативного вмешательства.

About the authors

G. P Kotelnikov

Samara State Medical University

Samara, 443099, Russian Federation

A. V Yashkov

Samara State Medical University

Samara, 443099, Russian Federation

Stanislav Yu. Borinskiy

Samara State Medical University

Email: dr.stanislavsky@yandex.ru
MD, PhD, Head of the Inpatient Department of Medical Rehabilitation of Patients with Impaired Function of the Peripheral Nervous System and the Locomotor System of the Clinics of State Medical University; Samara, 443099, Russian Federation Samara, 443099, Russian Federation

References

Supplementary files