The comparative analysis of effectiveness of expertise of bone fractures risk using the conventional diagnostics methods and FRAX technique in various age groups

Full Text

Болезни KOCTHO-мышечной системы (БКМС) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости в Российской Федерации, как и в большинстве других стран мира. Удельный вес инвалидности вследствие БКМС увеличился в России с 7,2-7,4% в 2003-2005 гг. до 8,0-8,1% в 2006-2007 гг. [2, 3]. Отмечается тенденция к увеличению числа больных с так называемыми невоспалительными БКМС: остеоартрозом на 9,6% и остеопорозом (ОП) на 25,8%. ОП является наиболее распространенным заболеванием костно-мышечной системы; по данным статистических исследований, им страдает 14 млн (10% популяции) жителей России, у 20 млн выявлена остеопения, 34 млн имеют высокий риск переломов костей. Кроме того, ОП является и одной из основных причин инвалидности и смертности больных пожилого возраста. Значительная распространенность, частота развития и тяжесть осложнений определили ОП как социально значимое заболевание, приводящее к снижению качества жизни, ранней инвалидизации и высокой смертности вследствие переломов. ОП отличается от других заболеваний костномышечной системы не только значительной распространенностью, но частотой и тяжестью осложнений. Доля летальных исходов при переломе шейки бедра доходит до 52%. При этом, в отличие от тех стран, где оперативное лечение переломов шейки бедра в первые же дни после травмы является стандартом, в России такие стандарты отсутствуют, и только 33-40% пациентов госпитализируются, 13% получают хирургическое лечение, 33% остаются тяжелыми инвалидами и лишь 9% возвращаются к прежнему уровню повседневной деятельности и физической активности [1]. Таким образом, эффективная профилактика ОП и лечебно-реабилитационная помощь - это не только сохранение трудоспособности больных, но и колоссальная экономия государственных средств. Актуальность комплексного решения проблем профилактики и лечебно-реабилитационной помощи определяется необходимостью обеспечения активной трудовой деятельности населения и повышения качества жизни в пожилом возрасте. В России система профилактики ОП детально не разработана. Это обусловлено прежде всего ограниченными возможностями повсеместного использования рентгеновской денситометрии, высокой стоимостью препаратов для лечения ОП, низким уровнем знаний пациентов о проблеме ОП и отсутствием мотивации раннего выявления заболевания у врачей и пациентов. В 2008 г. J. A. Kanis предложил инновационную методику оценки десятилетнего риска остеопоро- тических переломов (FRAX), которая предусматривает количественную оценку суммарного риска на основании математического анализа уже имеющихся факторов риска ОП. Возможность непосредственно выявлять пациентов, нуждающихся в лечебно-профилактических мероприятиях, является важным преимуществом методики FRAX по сравнению с предыдущими скрининговыми инициативами, которые определяли лишь необходимость дальнейшей диагностики ОП. Эксперты расценивают FRAX как наиболее удобный скрининговый инструмент для реализации задач профилактики и выявления ОП. Целью данного исследования является сравнительный анализ эффективности традиционного метода диагностики ОП и методики FRAX среди пациентов разных возрастных групп. Материал и методы. В исследование были включены 3889 женщин в возрасте от 45 до 75 лет, ранее не обследованных по поводу ОП и не получавших антирезорбтивную терапию, а также препараты кальция и витамина D с целью профилактики остеопороза. Отбор пациентов проводился согласно официальной договоренности с Московской городской общественной организацией пенсионеров, ветеранов войны, труда, Вооруженных Сил и правоохранительных органов в рамках программы "Здоровые кости и суставы", а работающих пациентов - на основании административного решения руководства предприятий и по направлению врачей-терапевтов пяти муниципальных поликлиник ЮВАО г. Москвы в рамках программы "Здоровые кости и суставы", этапы которой включали многоуровневое и многоцелевое обучение в школах-семинарах по основным вопросам этиологии и патогенеза ОП и его осложнений, а также связанных с ним заболеваний. На программу пациенты привлекались с помощью call-центра. Обследование проводилось на базе НУЗ ЦКБ № 6 ОАО "РЖД”. Оценка десятилетнего риска переломов костей проводилась с помощью математического анализа по системе FRAX (J. А. Kanis, 2008). Назначение антирезорбтивной терапии необходимо при риске переломов более 20%, препаратов кальция и витамина D с профилактической целью - при риске переломов 10-20% (J. A. Kanis et al., 2010). Оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводилась с помощью рентгеновской абсорбционной двухэнергетической денситометрии (DEXA) на аппарате HOLOGIC с определением МПКТ в поясничном отделе позвоночника (Lj- LjV), шейке бедра (Neck), проксимальном отделе бедренной кости (Total hip), а также состояния костной ткани грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью морфометрии позвонков по полуколичественному методу Дженанта (IVA). Компрессионный перелом диагностировался при значении индекса тела позвонка менее 0,8. Для подтверждения наличия перелома проводилась рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз остеопороза устанавливался при Т-крите- рии ниже -2,5 SD в любой локализации или при Т- критерии > -2,5 и наличии патологического перелома в анам- 10<Ь | 80 Н т я о 60Н § 54 о 72,7 £ 20 Н о 11,6 11,6 55-64 года Ш Ю-20% 45-54 года □ Более 20% 65-75 лет Я Менее 10% Рис. 1. Потребность в антирезорбтивной терапии, определенная с помощью математического анализа по системе FRAX, у лиц, ранее не обследованных и не получавших антиостеопоро- тической терапии. незе. Остеопения констатировалась при Т-критерии от -1,0 до -2,5 SD в любой локализации. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакета прикладных программ "Statistica - v,6 for Windows" (StatSoft Inc, USA, 2002). Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р < 0,05. При нормальном распределении показатели представлены в виде среднего арифметического вариационного ряда и его стандартной ошибки (М ± т). При сравнении признаков с нормальным распределением использовался двусторонний /-критерий Стью- дента для зависимых и независимых групп. Результаты и обсуждение. Обучение в школах-семинарах проводилось в течение 5 дней. В этот период пациенты проходили тестирование и обследование состояния костной ткани. Количество низкоэнергетических переломов с возрастом увеличивалось, распределение переломов представлено в таблице. При оценке десятилетнего риска переломов (рис. 1) потребность во врачебных интервенциях резко возрастала с возрастом пациентов. Данные МПКТ представлены на рис. 2. Подавляющее большинство пациентов в трех группах имели первичный остеопороз (78, 76 и 69,3% в 1, 2 и 3-й группе соответственно). При этом у обследованных обеих групп с выявленными нарушениями минерализации костной ткани отмечалось преобладание поражений отдела Ц-L^, более выраженное в 1-й группе обследуемых. 100 П Переломы (в %) в анамнезе у лиц пожилого возраста, являющихся членами "Совета ветеранов" г. Москвы и работающих на промышленных предприятиях, а также служащих в учреждениях ЮВАО г. Москвы, ранее не обследованных и не получавших ан- тиостеопоротической терапии й 60 Ч I 5 «Н О о * 20котравматические) 34,6 18,8 12,0 Локализация позвонки 29,1 16,3 9,2 в том числе: множественные 19,8 11,8 6,8 ранее не диагностированные 25,0 14,1 6,8 шейка бедра 1,0 0 0 луч 14,0 8,0 5,0 лодыжка 7,7 7,2 3,0 другое 6,8 5,1 3,2 Переломы 1-я группа 2-я группа 3-я группа Переломы в анамнезе (низ- 45-54 года 55-64 года 65-75 лет О ОП Щ Остеопения без переломов ^ Норма Рис. 2. Состояние МПКТ по данным традиционной методики обследования у лиц, ранее не обследованных и не получавших антиостеопоротической терапии. 3-я группа ОП + перелом ОП без перелома Остеопения + перелом 2-я группа 1 -я группа !----------- 1--- 40 50 % пациентов 20 60 100 -г~ 10 15 20 25 % пациентов б DEXA ОП + перелом ОП без перелома Остеопения + перелом “1 15 5 10 % пациентов % пациентов DEXA FRAX Рис. 3. Количество пациентов, требующих лечения ОП согласно результатам методики FRAX, среди пациентов, нуждающихся в данной терапии по результатам обследования стандартными методами диагностики. а - 1-я группа, б - 2-я, в - 3-я. При сопоставлении данных, полученных с помощью методики оценки десятилетнего риска переломов FRAX и с применением DEXA и учетом патологических переломов в анамнезе, в антирезорбтивной терапии нуждались 56,4, 28,5 и 18,9% обследованных пациентов 1, 2 и 3-й группы согласно методике FRAX и 72,7, 18,3 и 5,2% пациентов 1, 2 и 3-й группы соответственно согласно результатам традиционных методов обследования. В 36,2, 7.8 и 3,9% случаев в 1, 2 и 3-й группе соответственно назначение терапии было необходимо по данным обоих методов диагностики. При этом среди 8,2, 2,7 и 1,0% пациентов 1, 2 и 3-й группы соответственно с остеопенией по данным DEXA и патологическим переломом лишь 2,0, 0,8 и 5,2% пациенткам 1, 2 и 3-й группы соответственно была показана антирезорбтивная терапия по методике FRAX; из 24,9, 11,6 и 7,4% женщин 1, 2 и 3-й группы соответственно с ОП без переломов лишь 18,1, 2.9 и 1,0% женщин 1, 2 и 3-й группы соответственно была показана антирезорбтивная терапия по методике FRAX; из 23,3, 14,2 и 10,5% женщин 1, 2 и 3-й группы соответственно, страдающих ОП и FRAX Рис. 4. Количество пациентов (%), требующих лечения ОП согласно результатам методики FRAX, среди пациентов, не нуждающихся в данной терапии по результатам обследования стандартными методами диагностики. имеющих низкоэнергетические переломы в анамнезе, антирезорбтивная терапия по методике FRAX была показана лишь 16,1, 4,1, 2,5% женщин 1, 2 и 3-й группы соответственно (рис. 3). Чувствительность метода FRAX составила: 70,3, 25,0 и 13,5% в 1, 2 и 3-й группе соответственно с ОП без патологических переломов; 71,5, 28,9 и 23,8% в 1, 2 и 3-й группе соответственно у больных с ОП при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе; 24,3, 29,6 и 40,0% при остеопении с наличием патологического перелома. Сопоставление данных анамнеза пациентов позволяет заключить, что чувствительность методики FRAX минимальна в возрастной группе 45-54 года и возрастает после 65 лет, оптимально реализуется в группе пациентов с диагнозом ОП, поставленным по стандартной методике, с наличием патологических переломов в анамнезе и совокупностью двух и более факторов риска, учитываемых методикой FRAX, из которых наибольшее значение имеют индекс массы тела (ИМТ), переломы в анамнезе в сочетании с отягощенной наследственностью. Факторы риска, приводящие к развитию вторичного ОП, увеличивают десятилетний риск перелома, но для каждого человека это увеличение будет одинаковым вне зависимости от количества этих факторов, степени влияния на костный обмен. Среди пациенток, имеющих Т-критерий выше -2,5 SD, без переломов (43,6, 24,8 и 81,1% женщин 1, 2 и 3-й группы соответственно) 36,5, 10,5 и 1,1% пациенток требовалась антирезорбтивная терапия согласно методике FRAX (рис. 4). Таким образом, данная методика позволяет выявить группу пациентов для лечебных интервенций, которые не охватываются стандартными методами диагностики. При этом максимальное количество подобных пациентов выявляется в более старшей возрастной группе, с наличием 2 и более факторов риска, охватываемых методом FRAX, а среди пациентов 45-54 лет различий между стандартной методикой и методикой FRAX практически не выявлено. Заключение При сопоставлении результатов, полученных по FRAX и с применением традиционных методов диагностики ОП, в антирезорбтивной терапии нуждались 72,7% обследованных пациентов согласно FRAX и только 56,4% в соответствии с результатами DEXA и с учетом переломов в анамнезе в 1-й группе. Данная пропорция меняется в сторону снижения чувствительности методики FRAX в более молодых возрастных группах (28,5 и 18,3% во 2-й группе, 18,9 и 5,2% в 3-й группе соответственно). Чувствительность метода FRAX составила: 70,3, 25,0 и 13,5% в 1-й, 2-й и 3-й группе соответственно с ОП без патологических переломов; 71,5, 28,9 и 23,8% соответственно у больных с ОП при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе; 24,3, 29,6 и 40,0% соответственно при остеопении с наличием патологического перелома. Таким образом, математическая модель оценки десятилетнего риска переломов FRAX по сравнению с традиционными методами диагностики ОП не является методикой выбора, при этом клиническая значимость FRAX возрастает у пациентов старше 65 лет, имеющих более низкий ИМТ, а также сочетание двух и более факторов риска, учитываемых данной методикой.

About the authors

S. B Malitchenko

E. R Shakhnis

E. A Maschenko

M. U Shibilova

References

Supplementary files