Severity assessment of the disability in patients with critical limb ischemia in atherosclerotic lesions of major arteries in the remote period after alternative conservative therapy

全文:

На современном этапе одним из приоритетных направлений социальной политики государства является решение проблем лиц с ограниченными возможностями [1, 2]. Инвалидность является не только индикатором здоровья нации, отражает социально- Для корреспонденции: Непомнящая Ольга Викторовна - канд. мед. наук, врач по МСЭ, хирург - руководитель бюро МСЭ № 6 смешанного профиля; e-mail: diamondolga2006@rambler.ru, doctorolga_78@mail.ru. экономическое состояние общества, но также в конечном итоге характеризует национальную безопасность страны [3, 4]. В России инвалиды составляют более 10% от общей численности населения, т. е. около 15 млн человек [5]. Вместе с тем реальные цифры выхода сосудистых больных на инвалидность в литературе освещены недостаточно [6]. Эпидемиологические данные показывают, что в Российской Федерации частота облитери- Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2, 2014 рующего атеросклероза артерии нижних конечностей 300 случаев на 1 млн населения в год, что составляет 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии и 3,5% от общего числа инвалидов [7-10]. По своей специфике данные заболевания имеют мультифокальный характер поражения сосудистых бассейнов, а у 43% больных встречается быстро прогрессирующий тип атеросклеротического процесса, что в конечном итоге неизбежно ведет к ампутации [6, 7, 9, 11]. С каждым годом возрастает количество ампутаций у сосудистых больных трудоспособного возраста, что приводит к стойкой утрате трудоспособности, пополняет контингент потенциальных инвалидов, а значит, определяет необходимость поиска адекватных методов их лечения и реабилитации [6, 9]. Консервативное и хирургическое лечение больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей следует рассматривать как составную часть реабилитационных мероприятий [7-9, 11]. Прогноз при хронической ишемии нижних конечностей драматичен: смертность пациентов после консервативной терапии через 3 года наблюдения составляет 19%, за 5 лет наблюдения - 31%. Для сравнения: после оперативных методов лечения через 2 года у 31,6% больных наступает летальный исход; у 25-50% больных через 2-5 лет развивается необратимая ишемия второй конечности [12-14]. Анализ литературы последних лет свидетельствует об отсутствии стандартизации тактики лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, что приводит к высокому уровню инвалидности и летальности, создавая социально-экономическую напряженность в обществе [7, 8, 13, 15, 16]. Таким образом, взгляд на лечебную тактику и хирургическую стратегию по поводу атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей в снижении уровня инвалидности и летальности остается открытым, делая данную проблему актуальной, окончательно не решенной. Таблица 1 Распределение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по полу и возрасту Пол Возраст, полных лет Всего < 50 51-60 61-70 > 71 Мужчины 14 (15,1) 27 (29) 31 (33,3) 9 (9,7%) 81 (87,1) Женщины 0 1 (1,1) 8 (8,6) 3 (3,2) 12 (12,9) Итого... 14 (15,1) 28 (30,1) 39 (41,9) 12(12,9) 93(100) Примечание. Здесь и в табл. 2: в скобках - проценты. Таблица 2 Распределение пациентов по локализации тических поражений окклюзионно-стено- Уровень поражения 1-я группа (n = 42) 2 -я группа (n = 51) Бедренно-подколенный сегмент 19 (45,2) 21 (41,2) Подколенная артерия 14 (33,4) 12 ,5) 3, (2 Подколенно-тибиальный сегмент 5 (11,9) 8 (15,7) Артерии голени 4(9,5) 10 (19,6) Цель и задачи исследования - проанализировать результаты и тяжесть инвалидности у больных в стадии критической ишемии при атеросклеротическом поражении магистральных артерий инфраингвиналь-ного сегмента в отдаленном периоде после альтернативных методов консервативной терапии. Материал и методы На базе ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Томской области» за период с 2003 по 2012 г. был выборочно проведен ретроспективный анализ 93 актов экспертных заключений контингента граждан, которые были обследованы и получали лечение в отделении хирургии сосудов ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» (ОГАУЗ ТОКБ). Критериями отбора пациентов для проводимого нами исследования являлись: 1. Наличие у больных клинических признаков критической хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза III, IV стадии. 2. Длительность заболевания не мене 3 лет. 3. Курсы стационарного лечения не менее 2 раз в год. Больных на медико-социальную экспертизу направляли учреждения здравоохранения после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Отдаленные результаты прослежены в сроки до года, от 1 года до 3 лет, от 3 до 5 лет, от 5 до 7 лет и 10 лет. Для оценки клинических проявлений хронической артериальной недостаточности нижних конечностей использовали модифицированную классификацию А.В. Покровского - R. Fontaine (Российский консенсус, Москва, 2001). Большую часть пациентов составили мужчины - 81 больной, женщин было 12. Возраст пациентов варьировал от 41 года до 80 лет (средний возраст составил 60,6 ± 1,9 года) (табл. 1). Следует отметить, что 64 (68,8%) пациента имели клинику хронической критической ишемии нижних конечностей III ст., а 29 (31,2%) больных - IV ст., т. е. с язвенно-некротическим поражением мягких тканей стоп и голеней. В зависимости от вида консервативной терапии, которую проводили в отделении хирургии сосудов ОГАУЗ ТОКБ, больные были разделены нами на 2 группы: у 42 больных в комплексном лечении использовали вазопростан (простагландин E1) курсом 10 капельниц по 60 мкг, у 51 пациента - другие реологические препараты (трентал, актовегин, реополи-глюкин и др). Проведенная оценка состояния артериального русла нижних конечностей выявила сходность вариантов поражения у пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 2). Как видно из табл. 2, в обеих группах преобладали поражения бедренно-подколенного сегмента - в 1-й группе 45,2%; во 2-й группе 41,2%, поражение артериального русла на уровне подколенной артерии - в 1-й группе 33,42%; во 2-й группе 23,5%, дистальная форма поражения артериального русла - в 1-й группе 21,4%; во 2-й группе 35,3%. Сосудистые реконструктивные операции выполнены в 1-й группе у 15 и во 2-й группе у 12 больных. ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Таблица 3 Показатели, отражающие тяжесть инвалидности в отдаленном периоде после альтернативных методов консервативной терапии Показатель Стандартная консервативная терапия Вазапро стан Количество больных, перенесших ампутации, в данной группе, % по отношению к численности группы 55,3 28,6 Количество больных, перенесших ампутации, в данной группе, абс. 21 14 Суммарное количество баллов, характеризующее тяжесть инвалидности в группе 278 125 Коэффициент тяжести инвалидности 13,2 8,9 Характер оперативных вмешательств на артериальном русле выглядел следующим образом: бедренноподколенное шунтирование выше щели коленного сустава у 12 (44,5%) больных, бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава у 11 (40,7%), поясничная симпатэктомия в чистом виде у 4 (14,8%). Результаты и обсуждение Из числа прооперированных пациентов артериальная реконструкция оказалась неэффективной (тромбоз шунта) у 4 (26,7%) больных 1-й группы и у 7 (58,3%) больных 2-й группы. После проведенного лечения с применением вазапростана в комбинации с артериальной сосудистой реконструкцией сохранить конечность удалось у 73,3% больных 1-й группы и у 41,7% - 2-й группы соответственно. Отдаленные результаты были также рассмотрены у больных, у которых либо не выполнялись артериальные сосудистые реконструкции, либо были безуспешными (1-я группа - 31, 2-я группа - 46 пациентов). Наибольшая летальность отмечалась у пациентов в сроки от 1 года до 3 лет, которая в 1-й группе составила 38,7%, а во 2-й группе - 41,3%. Для оценки эффективности лечения мы применили способ оценки тяжести инвалидности в баллах, а именно: удаление некротизированных тканей (ампутация пальцев стопы, экзартикуляция пальцев стопы, ампутация стопы на уровне сустава Шопара, на уровне сустава Лисфранка) 1 балл, малая ампутация (ампутация на уровне голени) 5 баллов, большая ампутация (ампутация на уровне бедра) - 10 баллов. За каждый вариант оперативного вмешательства пациенту (на каждую конечность в отдельности) назначалось соответствующее количество баллов. Например, если пациенту на одной ноге выполнили малую ампутацию, а на второй - большую, то количество баллов, определяющее тяжесть инвалидности, рассчитывалось так: 5 (малая ампутация) + 10 (большая ампутация) = 15 баллов. Затем вычислялось суммарное количество баллов на группу, характеризующее тяжесть инвалидности в группе. В табл. 3 представлены расчеты показателей, отражающие тяжесть исходов (тяжесть инвалидности) через 1 год после госпитализации. С учетом вышеизложенного предлагаемая нами формула расчета коэффициента тяжести инвалидности следующая: количество баллов в данной группе / количество больных, перенесших ампутации в течение 1 года после госпитализации в данной группе. Заключение Сравнительный анализ полученных данных свидетельствует о том, что применение вазапростана и особенно в комбинации с сосудистой реконструкцией на артериях инфраингвинального сегмента характеризуется очевидным увеличением частоты сохранения конечности у больных в стадии хронической критической ишемии нижних конечностей. Это также способствует уменьшению тяжести инвалидности и снижает показатель летальности у данной категории пациентов. Предложенный способ оценки тяжести инвалидности в баллах в клинической практике позволит оценивать эффективность лечения у больных с патологией сосудов нижних конечностей.

作者简介

Olga Nepomnyashchaya

The Main Bureau for Medical and Social Expertise in the Tomsk Area

Email: diamondolga2006@rambler.ru. doctorolga_78@mail.ru

Oleg Ivchenko

Siberian State Medical University

Email: a.o.ivchenko@yandex.ru

参考

补充文件