Оценка тяжести инвалидности у больных в стадии критической ишемии при атеросклеротическом поражении магистральных артерий в отдаленном периоде после альтернативных методов консервативной терапии
- Авторы: Непомнящая О.В.1, Ивченко О.А.2
-
Учреждения:
- ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Томской области»
- Сибирский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 17, № 2 (2014)
- Страницы: 17-20
- Раздел: Статьи
- URL: https://rjmseer.com/1560-9537/article/view/35776
- DOI: https://doi.org/10.17816/MSER35776
- ID: 35776
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Работа посвещена вопросу оценки тяжести инвалидности после альтернативных методов консервативной терапии у больных с хронической ишемией нижних конечностей вследствие сосудистой патологии. Расчет коэффициента тяжести инвалидности по формуле в баллах в клинической практике позволит оценить эффективность методов лечения, применяемых у больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.
Полный текст
На современном этапе одним из приоритетных направлений социальной политики государства является решение проблем лиц с ограниченными возможностями [1, 2]. Инвалидность является не только индикатором здоровья нации, отражает социально- Для корреспонденции: Непомнящая Ольга Викторовна - канд. мед. наук, врач по МСЭ, хирург - руководитель бюро МСЭ № 6 смешанного профиля; e-mail: diamondolga2006@rambler.ru, doctorolga_78@mail.ru. экономическое состояние общества, но также в конечном итоге характеризует национальную безопасность страны [3, 4]. В России инвалиды составляют более 10% от общей численности населения, т. е. около 15 млн человек [5]. Вместе с тем реальные цифры выхода сосудистых больных на инвалидность в литературе освещены недостаточно [6]. Эпидемиологические данные показывают, что в Российской Федерации частота облитери- Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2, 2014 рующего атеросклероза артерии нижних конечностей 300 случаев на 1 млн населения в год, что составляет 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии и 3,5% от общего числа инвалидов [7-10]. По своей специфике данные заболевания имеют мультифокальный характер поражения сосудистых бассейнов, а у 43% больных встречается быстро прогрессирующий тип атеросклеротического процесса, что в конечном итоге неизбежно ведет к ампутации [6, 7, 9, 11]. С каждым годом возрастает количество ампутаций у сосудистых больных трудоспособного возраста, что приводит к стойкой утрате трудоспособности, пополняет контингент потенциальных инвалидов, а значит, определяет необходимость поиска адекватных методов их лечения и реабилитации [6, 9]. Консервативное и хирургическое лечение больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей следует рассматривать как составную часть реабилитационных мероприятий [7-9, 11]. Прогноз при хронической ишемии нижних конечностей драматичен: смертность пациентов после консервативной терапии через 3 года наблюдения составляет 19%, за 5 лет наблюдения - 31%. Для сравнения: после оперативных методов лечения через 2 года у 31,6% больных наступает летальный исход; у 25-50% больных через 2-5 лет развивается необратимая ишемия второй конечности [12-14]. Анализ литературы последних лет свидетельствует об отсутствии стандартизации тактики лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, что приводит к высокому уровню инвалидности и летальности, создавая социально-экономическую напряженность в обществе [7, 8, 13, 15, 16]. Таким образом, взгляд на лечебную тактику и хирургическую стратегию по поводу атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей в снижении уровня инвалидности и летальности остается открытым, делая данную проблему актуальной, окончательно не решенной. Таблица 1 Распределение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по полу и возрасту Пол Возраст, полных лет Всего < 50 51-60 61-70 > 71 Мужчины 14 (15,1) 27 (29) 31 (33,3) 9 (9,7%) 81 (87,1) Женщины 0 1 (1,1) 8 (8,6) 3 (3,2) 12 (12,9) Итого... 14 (15,1) 28 (30,1) 39 (41,9) 12(12,9) 93(100) Примечание. Здесь и в табл. 2: в скобках - проценты. Таблица 2 Распределение пациентов по локализации тических поражений окклюзионно-стено- Уровень поражения 1-я группа (n = 42) 2 -я группа (n = 51) Бедренно-подколенный сегмент 19 (45,2) 21 (41,2) Подколенная артерия 14 (33,4) 12 ,5) 3, (2 Подколенно-тибиальный сегмент 5 (11,9) 8 (15,7) Артерии голени 4(9,5) 10 (19,6) Цель и задачи исследования - проанализировать результаты и тяжесть инвалидности у больных в стадии критической ишемии при атеросклеротическом поражении магистральных артерий инфраингвиналь-ного сегмента в отдаленном периоде после альтернативных методов консервативной терапии. Материал и методы На базе ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Томской области» за период с 2003 по 2012 г. был выборочно проведен ретроспективный анализ 93 актов экспертных заключений контингента граждан, которые были обследованы и получали лечение в отделении хирургии сосудов ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» (ОГАУЗ ТОКБ). Критериями отбора пациентов для проводимого нами исследования являлись: 1. Наличие у больных клинических признаков критической хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза III, IV стадии. 2. Длительность заболевания не мене 3 лет. 3. Курсы стационарного лечения не менее 2 раз в год. Больных на медико-социальную экспертизу направляли учреждения здравоохранения после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Отдаленные результаты прослежены в сроки до года, от 1 года до 3 лет, от 3 до 5 лет, от 5 до 7 лет и 10 лет. Для оценки клинических проявлений хронической артериальной недостаточности нижних конечностей использовали модифицированную классификацию А.В. Покровского - R. Fontaine (Российский консенсус, Москва, 2001). Большую часть пациентов составили мужчины - 81 больной, женщин было 12. Возраст пациентов варьировал от 41 года до 80 лет (средний возраст составил 60,6 ± 1,9 года) (табл. 1). Следует отметить, что 64 (68,8%) пациента имели клинику хронической критической ишемии нижних конечностей III ст., а 29 (31,2%) больных - IV ст., т. е. с язвенно-некротическим поражением мягких тканей стоп и голеней. В зависимости от вида консервативной терапии, которую проводили в отделении хирургии сосудов ОГАУЗ ТОКБ, больные были разделены нами на 2 группы: у 42 больных в комплексном лечении использовали вазопростан (простагландин E1) курсом 10 капельниц по 60 мкг, у 51 пациента - другие реологические препараты (трентал, актовегин, реополи-глюкин и др). Проведенная оценка состояния артериального русла нижних конечностей выявила сходность вариантов поражения у пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 2). Как видно из табл. 2, в обеих группах преобладали поражения бедренно-подколенного сегмента - в 1-й группе 45,2%; во 2-й группе 41,2%, поражение артериального русла на уровне подколенной артерии - в 1-й группе 33,42%; во 2-й группе 23,5%, дистальная форма поражения артериального русла - в 1-й группе 21,4%; во 2-й группе 35,3%. Сосудистые реконструктивные операции выполнены в 1-й группе у 15 и во 2-й группе у 12 больных. ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Таблица 3 Показатели, отражающие тяжесть инвалидности в отдаленном периоде после альтернативных методов консервативной терапии Показатель Стандартная консервативная терапия Вазапро стан Количество больных, перенесших ампутации, в данной группе, % по отношению к численности группы 55,3 28,6 Количество больных, перенесших ампутации, в данной группе, абс. 21 14 Суммарное количество баллов, характеризующее тяжесть инвалидности в группе 278 125 Коэффициент тяжести инвалидности 13,2 8,9 Характер оперативных вмешательств на артериальном русле выглядел следующим образом: бедренноподколенное шунтирование выше щели коленного сустава у 12 (44,5%) больных, бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава у 11 (40,7%), поясничная симпатэктомия в чистом виде у 4 (14,8%). Результаты и обсуждение Из числа прооперированных пациентов артериальная реконструкция оказалась неэффективной (тромбоз шунта) у 4 (26,7%) больных 1-й группы и у 7 (58,3%) больных 2-й группы. После проведенного лечения с применением вазапростана в комбинации с артериальной сосудистой реконструкцией сохранить конечность удалось у 73,3% больных 1-й группы и у 41,7% - 2-й группы соответственно. Отдаленные результаты были также рассмотрены у больных, у которых либо не выполнялись артериальные сосудистые реконструкции, либо были безуспешными (1-я группа - 31, 2-я группа - 46 пациентов). Наибольшая летальность отмечалась у пациентов в сроки от 1 года до 3 лет, которая в 1-й группе составила 38,7%, а во 2-й группе - 41,3%. Для оценки эффективности лечения мы применили способ оценки тяжести инвалидности в баллах, а именно: удаление некротизированных тканей (ампутация пальцев стопы, экзартикуляция пальцев стопы, ампутация стопы на уровне сустава Шопара, на уровне сустава Лисфранка) 1 балл, малая ампутация (ампутация на уровне голени) 5 баллов, большая ампутация (ампутация на уровне бедра) - 10 баллов. За каждый вариант оперативного вмешательства пациенту (на каждую конечность в отдельности) назначалось соответствующее количество баллов. Например, если пациенту на одной ноге выполнили малую ампутацию, а на второй - большую, то количество баллов, определяющее тяжесть инвалидности, рассчитывалось так: 5 (малая ампутация) + 10 (большая ампутация) = 15 баллов. Затем вычислялось суммарное количество баллов на группу, характеризующее тяжесть инвалидности в группе. В табл. 3 представлены расчеты показателей, отражающие тяжесть исходов (тяжесть инвалидности) через 1 год после госпитализации. С учетом вышеизложенного предлагаемая нами формула расчета коэффициента тяжести инвалидности следующая: количество баллов в данной группе / количество больных, перенесших ампутации в течение 1 года после госпитализации в данной группе. Заключение Сравнительный анализ полученных данных свидетельствует о том, что применение вазапростана и особенно в комбинации с сосудистой реконструкцией на артериях инфраингвинального сегмента характеризуется очевидным увеличением частоты сохранения конечности у больных в стадии хронической критической ишемии нижних конечностей. Это также способствует уменьшению тяжести инвалидности и снижает показатель летальности у данной категории пациентов. Предложенный способ оценки тяжести инвалидности в баллах в клинической практике позволит оценивать эффективность лечения у больных с патологией сосудов нижних конечностей.×
Об авторах
Ольга Викторовна Непомнящая
ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Томской области»
Email: diamondolga2006@rambler.ru. doctorolga_78@mail.ru
хирург - руководитель бюро МСЭ № 6 смешанного профиля ФКУ «ГБ МСЭ по Томской области» Минтруда России, кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории, докторант кафедры факультетской хирургии СибГМУ
Олег Алексеевич Ивченко
Сибирский государственный медицинский университет
Email: a.o.ivchenko@yandex.ru
заведующий кафедрой факультетской хирургии, доктор медицинских наук, профессор
Список литературы
- Пузин С.Н. Инвалидность в Российской Федерации. М.; 2006.
- Пузин С.Н. Пути повышения качества жизни лиц с ограниченными возможностями здоровья. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2009; 2: 7-10.
- Пузин С.Н., Лукьянов А.Н., Ковшарь Ю.А. Некоторые особенности социально-гигиенической характеристики первичной инвалидности. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2005; 4: 3-8.
- Гришина Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2006; 2: 27-30.
- Лаврова Д.И. Инвалидность вследствие болезней органов кровообращения взрослого и детского населения. Медикосоциальные проблемы инвалидности. 2012; 2: 78-81.
- Пузин С.Н. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. М.: Медицина; 1995.
- Золоев К.Г. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности. М.; 2004.
- Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина; 2004; т. 1-2.
- Сытин Л.В., Золоев Г.К., Васильченко Е.М. Реабилитация инвалидов с нарушениями функций опоры и движения. Новосибирск; 2003.
- Inter-Society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007; 33 (1): 28-44.
- Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю. Амбулаторная ангиология. М.: Литера; 2007.
- Бегма А.Н. Оценка различных методов хирургического лечения и оптимальная модель хирургической реабилитации больных и инвалидов с синдромом диабетической стопы. Медико-социальные проблемы инвалидности. 2012; 2: 51-6.
- Верткина Н.В. Клиническая эффективность современных хирургических методов при лечении облитерирующих поражений артерий нижних конечностей. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2007; 1(2): 130-2.
- Гавриленко А.В. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной поражениями артерий инфраингвинальной локализации. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 14(3) 111-7. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2, 2014
- Дивеев В.А. Пути улучшения результатов лечения критической ишемии у больных атеротромботическими заболеваниями артерий нижних конечностей. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008; 9 (3, приложение): 90.
- Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. Тактика хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей IV степени у больных в возрасте 70 и более лет. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 14(2): 123-7.
Дополнительные файлы
