Severity assessment of the disability in patients with critical limb ischemia in atherosclerotic lesions of major arteries in the remote period after alternative conservative therapy

Full Text

На современном этапе одним из приоритетных направлений социальной политики государства является решение проблем лиц с ограниченными возможностями [1, 2]. Инвалидность является не только индикатором здоровья нации, отражает социально- Для корреспонденции: Непомнящая Ольга Викторовна - канд. мед. наук, врач по МСЭ, хирург - руководитель бюро МСЭ № 6 смешанного профиля; e-mail: diamondolga2006@rambler.ru, doctorolga_78@mail.ru. экономическое состояние общества, но также в конечном итоге характеризует национальную безопасность страны [3, 4]. В России инвалиды составляют более 10% от общей численности населения, т. е. около 15 млн человек [5]. Вместе с тем реальные цифры выхода сосудистых больных на инвалидность в литературе освещены недостаточно [6]. Эпидемиологические данные показывают, что в Российской Федерации частота облитери- Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2, 2014 рующего атеросклероза артерии нижних конечностей 300 случаев на 1 млн населения в год, что составляет 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии и 3,5% от общего числа инвалидов [7-10]. По своей специфике данные заболевания имеют мультифокальный характер поражения сосудистых бассейнов, а у 43% больных встречается быстро прогрессирующий тип атеросклеротического процесса, что в конечном итоге неизбежно ведет к ампутации [6, 7, 9, 11]. С каждым годом возрастает количество ампутаций у сосудистых больных трудоспособного возраста, что приводит к стойкой утрате трудоспособности, пополняет контингент потенциальных инвалидов, а значит, определяет необходимость поиска адекватных методов их лечения и реабилитации [6, 9]. Консервативное и хирургическое лечение больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей следует рассматривать как составную часть реабилитационных мероприятий [7-9, 11]. Прогноз при хронической ишемии нижних конечностей драматичен: смертность пациентов после консервативной терапии через 3 года наблюдения составляет 19%, за 5 лет наблюдения - 31%. Для сравнения: после оперативных методов лечения через 2 года у 31,6% больных наступает летальный исход; у 25-50% больных через 2-5 лет развивается необратимая ишемия второй конечности [12-14]. Анализ литературы последних лет свидетельствует об отсутствии стандартизации тактики лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, что приводит к высокому уровню инвалидности и летальности, создавая социально-экономическую напряженность в обществе [7, 8, 13, 15, 16]. Таким образом, взгляд на лечебную тактику и хирургическую стратегию по поводу атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей в снижении уровня инвалидности и летальности остается открытым, делая данную проблему актуальной, окончательно не решенной. Таблица 1 Распределение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по полу и возрасту Пол Возраст, полных лет Всего < 50 51-60 61-70 > 71 Мужчины 14 (15,1) 27 (29) 31 (33,3) 9 (9,7%) 81 (87,1) Женщины 0 1 (1,1) 8 (8,6) 3 (3,2) 12 (12,9) Итого... 14 (15,1) 28 (30,1) 39 (41,9) 12(12,9) 93(100) Примечание. Здесь и в табл. 2: в скобках - проценты. Таблица 2 Распределение пациентов по локализации тических поражений окклюзионно-стено- Уровень поражения 1-я группа (n = 42) 2 -я группа (n = 51) Бедренно-подколенный сегмент 19 (45,2) 21 (41,2) Подколенная артерия 14 (33,4) 12 ,5) 3, (2 Подколенно-тибиальный сегмент 5 (11,9) 8 (15,7) Артерии голени 4(9,5) 10 (19,6) Цель и задачи исследования - проанализировать результаты и тяжесть инвалидности у больных в стадии критической ишемии при атеросклеротическом поражении магистральных артерий инфраингвиналь-ного сегмента в отдаленном периоде после альтернативных методов консервативной терапии. Материал и методы На базе ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Томской области» за период с 2003 по 2012 г. был выборочно проведен ретроспективный анализ 93 актов экспертных заключений контингента граждан, которые были обследованы и получали лечение в отделении хирургии сосудов ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» (ОГАУЗ ТОКБ). Критериями отбора пациентов для проводимого нами исследования являлись: 1. Наличие у больных клинических признаков критической хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза III, IV стадии. 2. Длительность заболевания не мене 3 лет. 3. Курсы стационарного лечения не менее 2 раз в год. Больных на медико-социальную экспертизу направляли учреждения здравоохранения после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Отдаленные результаты прослежены в сроки до года, от 1 года до 3 лет, от 3 до 5 лет, от 5 до 7 лет и 10 лет. Для оценки клинических проявлений хронической артериальной недостаточности нижних конечностей использовали модифицированную классификацию А.В. Покровского - R. Fontaine (Российский консенсус, Москва, 2001). Большую часть пациентов составили мужчины - 81 больной, женщин было 12. Возраст пациентов варьировал от 41 года до 80 лет (средний возраст составил 60,6 ± 1,9 года) (табл. 1). Следует отметить, что 64 (68,8%) пациента имели клинику хронической критической ишемии нижних конечностей III ст., а 29 (31,2%) больных - IV ст., т. е. с язвенно-некротическим поражением мягких тканей стоп и голеней. В зависимости от вида консервативной терапии, которую проводили в отделении хирургии сосудов ОГАУЗ ТОКБ, больные были разделены нами на 2 группы: у 42 больных в комплексном лечении использовали вазопростан (простагландин E1) курсом 10 капельниц по 60 мкг, у 51 пациента - другие реологические препараты (трентал, актовегин, реополи-глюкин и др). Проведенная оценка состояния артериального русла нижних конечностей выявила сходность вариантов поражения у пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 2). Как видно из табл. 2, в обеих группах преобладали поражения бедренно-подколенного сегмента - в 1-й группе 45,2%; во 2-й группе 41,2%, поражение артериального русла на уровне подколенной артерии - в 1-й группе 33,42%; во 2-й группе 23,5%, дистальная форма поражения артериального русла - в 1-й группе 21,4%; во 2-й группе 35,3%. Сосудистые реконструктивные операции выполнены в 1-й группе у 15 и во 2-й группе у 12 больных. ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Таблица 3 Показатели, отражающие тяжесть инвалидности в отдаленном периоде после альтернативных методов консервативной терапии Показатель Стандартная консервативная терапия Вазапро стан Количество больных, перенесших ампутации, в данной группе, % по отношению к численности группы 55,3 28,6 Количество больных, перенесших ампутации, в данной группе, абс. 21 14 Суммарное количество баллов, характеризующее тяжесть инвалидности в группе 278 125 Коэффициент тяжести инвалидности 13,2 8,9 Характер оперативных вмешательств на артериальном русле выглядел следующим образом: бедренноподколенное шунтирование выше щели коленного сустава у 12 (44,5%) больных, бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава у 11 (40,7%), поясничная симпатэктомия в чистом виде у 4 (14,8%). Результаты и обсуждение Из числа прооперированных пациентов артериальная реконструкция оказалась неэффективной (тромбоз шунта) у 4 (26,7%) больных 1-й группы и у 7 (58,3%) больных 2-й группы. После проведенного лечения с применением вазапростана в комбинации с артериальной сосудистой реконструкцией сохранить конечность удалось у 73,3% больных 1-й группы и у 41,7% - 2-й группы соответственно. Отдаленные результаты были также рассмотрены у больных, у которых либо не выполнялись артериальные сосудистые реконструкции, либо были безуспешными (1-я группа - 31, 2-я группа - 46 пациентов). Наибольшая летальность отмечалась у пациентов в сроки от 1 года до 3 лет, которая в 1-й группе составила 38,7%, а во 2-й группе - 41,3%. Для оценки эффективности лечения мы применили способ оценки тяжести инвалидности в баллах, а именно: удаление некротизированных тканей (ампутация пальцев стопы, экзартикуляция пальцев стопы, ампутация стопы на уровне сустава Шопара, на уровне сустава Лисфранка) 1 балл, малая ампутация (ампутация на уровне голени) 5 баллов, большая ампутация (ампутация на уровне бедра) - 10 баллов. За каждый вариант оперативного вмешательства пациенту (на каждую конечность в отдельности) назначалось соответствующее количество баллов. Например, если пациенту на одной ноге выполнили малую ампутацию, а на второй - большую, то количество баллов, определяющее тяжесть инвалидности, рассчитывалось так: 5 (малая ампутация) + 10 (большая ампутация) = 15 баллов. Затем вычислялось суммарное количество баллов на группу, характеризующее тяжесть инвалидности в группе. В табл. 3 представлены расчеты показателей, отражающие тяжесть исходов (тяжесть инвалидности) через 1 год после госпитализации. С учетом вышеизложенного предлагаемая нами формула расчета коэффициента тяжести инвалидности следующая: количество баллов в данной группе / количество больных, перенесших ампутации в течение 1 года после госпитализации в данной группе. Заключение Сравнительный анализ полученных данных свидетельствует о том, что применение вазапростана и особенно в комбинации с сосудистой реконструкцией на артериях инфраингвинального сегмента характеризуется очевидным увеличением частоты сохранения конечности у больных в стадии хронической критической ишемии нижних конечностей. Это также способствует уменьшению тяжести инвалидности и снижает показатель летальности у данной категории пациентов. Предложенный способ оценки тяжести инвалидности в баллах в клинической практике позволит оценивать эффективность лечения у больных с патологией сосудов нижних конечностей.

About the authors

Olga Viktorovna Nepomnyashchaya

The Main Bureau for Medical and Social Expertise in the Tomsk Area

Email: diamondolga2006@rambler.ru. doctorolga_78@mail.ru

Oleg Alekseevich Ivchenko

Siberian State Medical University

Email: a.o.ivchenko@yandex.ru

References

Supplementary files