Modern approaches to the management of early rehabilitation period after ischemic stroke

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Ишемический инсульт (ИИ) — это одна из форм острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), в основе патогенеза которого лежит окклюзия артерий головы или шеи, кровоснабжающих мозг, приводящая к ишемии и, как следствие, к гибели участков коры мозга и развитию очаговых неврологических нарушений [1]. Данное заболевание остаётся одной из ведущих причин смертности и инвалидности в мире. Согласно последним статистическим данным, ежегодно регистрируется около 16,9 млн случаев ИИ, и данный показатель неуклонно растёт, особенно в связи с увеличением продолжительности жизни населения [2]. По различным прогнозам, ожидается, что к 2030 году данный показатель увеличится до 77 млн, что влечёт за собой увеличение нагрузки на систему здравоохранения [2].

Данное заболевание распространено повсеместно, особенно в странах с низким уровнем жизни, и чаще всего встречается среди социально уязвимых групп населения [2]. Доступность медицинской помощи является одним из основных факторов, влияющих на статистические показатели. Население с низким социально-экономическим статусом реже получает квалифицированную специализированную медицинскую помощь, что ухудшает исходы заболевания и влияет на общие показатели смертности и инвалидности [3]. В России смертность от инсульта достигает 35% среди всех заболеваний, что значительно выше, чем в западных странах [1]. Ежегодно от ОНМК умирает около 5,5 миллиона человек, а 44 миллиона становятся инвалидами [4]. В результате эпидемиологических исследований получены данные о том, что ИИ составляет подавляющее большинство случаев (74,5%), тогда как геморрагический инсульт встречается реже (25,3%) [5]. Важную роль в развитии ОНМК играют корригируемые факторы риска, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, низкая физическая активность, дислипидемия и злоупотребление алкоголем [4, 5]. Среди сельского населения наблюдается более высокая частота возникновения ИИ у лиц молодого возраста в сравнении с городским населением, что связано с ограничениями в доступности медицинской помощи и недостаточной профилактикой [4].

Важнейшим аспектом снижения уровня инвалидности в связи с перенесённым ИИ является раннее начало реабилитационных программ. В первые недели после ИИ наблюдается период повышенной нейропластичности, в котором восстановительные процессы в коре мозга протекают наиболее эффективно [5]. Однако оптимальные сроки начала реабилитации на сегодняшний день всё ещё не определены. В различных исследованиях получены данные о том, что ранняя иммобилизация пациентов после ИИ (в первые 24 часа) влечёт за собой негативные эффекты в виде высокой нагрузки на центральную нервную систему (ЦНС), тогда как раннее начало нейропротективной медикаментозной терапии в течение первой недели демонстрирует положительные эффекты [5, 6]. Результаты метаанализа 16 исследований с участием 1908 пациентов свидетельствуют, что раннее начало реабилитационных программ значительно улучшает исходы после ИИ, что подтверждается высокими показателями по шкалам Бартел, Фугл-Мейера и низкими баллами по NIHSS [7].

В настоящее время наблюдается прогресс в подходах к реабилитации пациентов после перенесённого ИИ — от традиционных методов к персонализированным и мультидисциплинарным стратегиям. Среди инновационных методов наибольший интерес представляют технологии, основанные на теории межполушарной конкуренции, такие как транскраниальная магнитная стимуляция, электрическая стимуляция, и теории зеркальных нейронов, такие как виртуальная реальность (VR) и нейрокомпьютерные интерфейсы [9]. Также перспективным направлением является регенеративная медицина, включающая терапию стволовыми клетками, применение синтезированных биоматериалов (наночастицы, гидрогели) и 3D-биопечать индивидуальных протезов [9, 10]. Данные методы направлены не только на реабилитацию в острую фазу инсульта, но и на хронические воспалительные процессы, которые ведут к повреждению мозга [10]. Несмотря на достигнутый прогресс восстановительной медицины в области ранней реабилитации пациентов после ИИ, необходимы дальнейшие исследования с целью стандартизации реабилитационных программ и определения оптимальных временных окон для начала восстановительных вмешательств и разработки доступных технологий для различных групп населения [6, 11].

Цель обзора

Систематизация данных о современных подходах восстановительной медицины в области ранней реабилитации после ИИ, анализ и сравнение эффективности инновационных технологий и традиционных методик.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Отбор статей проводился в соответствии с рекомендациями PRISMA. Алгоритм отбора исследований представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Алгоритм поиска исследований.

Fig. 1. Study search algorithm.

 

В результате поиска было извлечено 4567 публикаций из PubMed / MEDLINE, 3490 публикаций, найденных с помощью Google Scholar, и 976 исследований из eLibrary. Поисковые запросы включали следующие ключевые слова и их сочетания: «ischemic stroke / ишемический инсульт», «neurorehabilitation / нейрореабилитация», «regenerative medicine / восстановительная медицина», «neuroplasticity / нейропластичность», «telemedicine / телемедицина». Комбинированный поиск включал булевы операторы AND/OR для уточнения релевантности найденных источников. Поиск литературы проводился в течение 6 месяцев — с ноября 2024 по апрель 2025 года. Анализ литературы охватывал публикации за последние 11 лет — с 2015 по 2025 год. Независимо друг от друга все авторы проводили скрининг названий и аннотаций выявленных статей, при обнаружении релевантных исследований извлекался полный текст соответствующей публикации.

Критерии включения:

• публикации, содержащие данные о патогенетических основах ишемического инсульта, терапевтических мишенях и методах реабилитации больных после перенесённого заболевания;
• исследования, основанные на клинических испытаниях, метаанализах, систематических обзорах;
• полные тексты, а также аннотации исследований на английском и/или русском языке;
• работы, опубликованные в рецензируемых журналах.

Критерии исключения:

• дубликаты публикаций;
• исследования, не соответствующие целям обзора;
• работы, в которых отсутствовал доступ к полному тексту.

После процедуры отбора в обзор были включены 83 статьи.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Патофизиологические основы раннего восстановительного периода после ишемического инсульта

В основе ИИ лежит снижение кровоснабжения тканей головного мозга, приводящее к дефициту кислорода и глюкозы, необходимых для нормального функционирования нейронов [12]. При окклюзии артерий, участвующих в кровоснабжении непосредственно мозговой ткани, формируется очаг ишемии, состоящий из центральной зоны некроза (ядра поражения), где клетки быстро погибают, и окружающей области полутени, в которой нейроны остаются жизнеспособными, но их функциональная активность резко снижена из-за недостаточного кровоснабжения [13, 14]. Ключевым патофизиологическим механизмом повреждения мозга при ишемии является ишемически-реперфузионное повреждение, при котором восстановление кровотока может привести к ещё большему повреждению ткани мозга. Этот процесс тесно связан с нейровоспалительными процессами (НВ), в которых участвуют как врождённые, так и адаптивные иммунные механизмы [12]. Основная роль в НВ принадлежит матриксным металлопротеиназам (ММП), которые регулируют проницаемость гематоэнцефалического барьера, а также развитие вазогенного отёка и геморрагической трансформации очага [12, 15]. Наряду с провоспалительным действием ММП участвуют в ангиогенезе, нейрогенезе и стимулируют процессы нейропластичности (НП), что говорит о неоднозначности их роли в патогенезе ИИ [15]. В острой фазе ИИ НВ усугубляют повреждение нейронов, однако в хронической фазе иммунные клетки способствуют репаративным процессам, поддерживая реорганизацию нейронных цепей вокруг зоны инфаркта. Понимание временной динамики нейроиммунных взаимодействий может быть использовано с целью разработки стратегий, направленных на минимизацию НВ и стимуляцию регенеративных механизмов [16].

НП, в свою очередь, лежит в основе восстановления утраченных функций после ишемического повреждения ткани мозга. Это понятие включает процессы реорганизации нейрональных сетей, синаптическую пластичность, нейрогенез и ангиогенез, которые позволяют компенсировать функции, утраченные вследствие повреждения участков мозговой ткани. Экспериментальные и клинические исследования подтверждают, что стимуляция процессов НП, например методом нейрооптометрической терапии, способствует эффективному восстановлению двигательных функций у пациентов после ИИ [17, 18]. НП может протекать в виде адаптивных процессов, таких как синаптогенез, спраутинг, синтез нейропротективных белков, и дезадаптивных, проявляющихся стресс-индуцированной дистонией и снижением локомоторных функций [19]. При небольших повреждениях возможно возвращение исходных функций, но при обширных поражениях активируются компенсаторные механизмы, такие как межполушарная реорганизация коры (МРК) [19, 20]. Главную роль в этом процессе играет реорганизация двигательных сетей, которая может происходить как в ипсилезионном, так и в контралатеральном полушарии. В результате нейровизуализационных исследований коры получены данные о том, что моторная сеть претерпевает динамическую билатеральную реорганизацию с тенденцией к функциональной интеграции и рандомизации [21].

Помимо МРК, в восстановительных процессах особое место занимает активация контралатеральных областей, которая может оказывать как положительные, так и отрицательные эффекты на течение раннего восстановительного периода. Повышенная активность интактного полушария (контралезионное возбуждение) способна подавлять перисаккадический ремаппинг и нарушать функциональные связи, что ведёт к стойкой асимметрии использования конечностей. Экспериментальные исследования на животных моделях доказывают, что оптогенетическая стимуляция контралатеральной сенсомоторной коры приводит к транскрипционным изменениям в генах, детерминирующих процессы НП, и препятствует восстановлению нейронных цепей [22]. В некоторых случаях контралатеральное полушарие может компенсировать функции поражённого, особенно при повреждениях стриатума, при этом восстановление моторных функций коррелирует с процессами МРК [23].

Молекулярными модуляторами восстановления являются нейротрофические факторы, в частности мозговой нейротрофический фактор (BDNF) [23]. Полиморфизм гена BDNF (вал-мет) ассоциирован со сниженным восстановительным потенциалом, однако двигательная активность и ранняя мобилизация пациентов частично компенсируют этот дефицит. Помимо этого, BDNF играет ключевую роль в нейрональной дифференцировке и активации синаптической передачи, что делает его перспективной мишенью для разработки терапевтических стратегий с перспективой их дальнейшего применения в программах нейрореабилитации (НР) [19]. Наряду с BDNF в патогенезе ИИ также принимают участие микроРНК (мРНК), регулирующие экспрессию генов, ассоциированных с НВ, апоптозом и репаративными процессами. Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о нейропротективных эффектах агомиров и антагомиров мРНК, что, предположительно, может быть использовано в качестве терапевтических мишеней [24]. Циркулирующие в крови мРНК также могут рассматриваться в качестве прогностических биомаркеров ранней диагностики и прогноза исходов ИИ [24, 25].

Помимо BDNF и мРНК, внимание уделяется другим прогностическим маркерам, таким как глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP), лёгкая цепь нейрофиламента (NFL), тау-белок и цитокины (IL-6, TNF-α), которые указывают на повреждение нейронов и астроцитов [25]. Уровни маркеров окислительного стресса (8-изопростаны) и системного воспаления (соотношение нейтрофилов и лимфоцитов, NLR) также ассоциированы с тяжестью течения инсульта и сроками пребывания на больничной койке [25, 26].

Биомаркеры сыворотки крови также имеют прогностическую ценность в отношении диагностики и оценки долгосрочных исходов после ИИ. В метаанализе, включавшем 183 исследования, выделено 127 маркеров, классифицированных следующим образом: воспалительные (С-реактивный белок, CRP), пептиды и ферменты (S100β), окислительные / метаболические маркеры (альбумин), гормональные и стероидные (копептин), гематологические и сосудистые (D-димер) [27]. Из перечисленных выше уровни таких маркеров, как CRP, альбумин, копептин и D-димер, имели статистически значимую связь с положительными исходами в течение 30 дней после ИИ. Эти данные могут быть использованы с целью интеграции в алгоритмы диагностики [27, 28]. Несмотря на широкий спектр исследуемых биомаркеров, их внедрение в клиническую практику и диагностику ограничено методологическими сложностями и отсутствием клинических стандартов [28, 29].

Современные методы ранней реабилитации

Применение роботизированных технологий в реабилитации больных после ишемического инсульта

Современные реабилитационные программы предполагают комплексное применение традиционных методик и инновационных решений, таких как робототехника (РТ), что позволяет существенно повысить эффективность восстановительного процесса за счёт комплексного подхода [30–32].

Реабилитация в раннем периоде после ИИ включает обязательную вертикализацию, которая реализуется как в активном, так и в пассивном режиме с использованием специализированного оборудования [30]. Данный подход способствует профилактике иммобилизационных осложнений и гиподинамии, поддержанию постурального контроля и вегетативной регуляции [32]. Однако проведение вертикализации должно сопровождаться обязательным постоянным мониторингом гемодинамических параметров в связи с потенциальным риском развития ортостатических реакций, что вытекает из индивидуальных особенностей ведения каждого пациента [33].

Современные роботизированные комплексы и экзоскелетные системы, такие как Kinarm и механизированные платформы типа MIT-MANUS, обеспечивают возможность дозированного высокоточного воздействия на паретичные конечности с целью дальнейшей вертикализации пациента [33]. Результаты клинических исследований демонстрируют преимущество роботизированной терапии перед традиционными методами в отношении восстановления амплитуды движений и показателей по шкале Фугл-Мейера. Особенно выраженный положительный эффект наблюдается при раннем начале реабилитационной программы в течение первых недель после ОНМК [31, 34]. Важным аспектом применения РТ является необходимость тщательного отбора пациентов на основании объективных данных. По данным исследований, предикторами благоприятного прогноза при использовании интерфейсов «мозг — компьютер» и ЭМГ-управляемых устройств являются показатели шкалы FMA и уровень спастичности по модифицированной шкале Эшворта [34]. Это подчёркивает важность разработки персонализированных алгоритмов программ реабилитации [35]. Перспективным направлением разработки современных программ является комбинация роботизированной терапии с методами нейромодуляции, в частности с транскраниальной магнитной стимуляцией. Такое сочетание позволяет воздействовать не только на периферическую нервную систему, но и на ЦНС. Однако вопросы оптимальных временных параметров и протоколов подобного комбинированного воздействия требуют дальнейших исследований [36].

Экзоскелеты, используемые в реабилитационных программах после ишемического инсульта

По результатам клинических исследований, применение экзоскелетов на различных этапах восстановления после ИИ, особенно в раннем периоде, имеет статистически значимую эффективность [37]. В ходе рандомизированного клинического исследования (РКИ) была доказана клиническая эффективность использования экзоскелета для ранней мобилизации нижних конечностей ExoAtlet в раннем восстановительном периоде у 42 пациентов с гемипарезом, возникшим в исходе ИИ. После 10 сеансов ходьбы, в дополнение к традиционным методикам, наблюдалось улучшение показателей мышечной силы, статокоординаторной функции и биомеханических параметров ходьбы. Особого внимания заслуживает выявленное снижение энергозатрат при вертикализации, что свидетельствует о формировании более физиологичного двигательного стереотипа. Полученные данные позволяют рассматривать данную систему в перспективе интеграции в реабилитационные программы при коррекции нарушений локомоции после ОНМК [37].

Результаты многоцентрового исследования свидетельствуют о необходимости тщательного отбора пациентов для участия в программах реабилитации с применением экзоскелетов [38]. Анализ эффективности тренировок с использованием данных аппаратов у 36 стационарных пациентов в подостром периоде инсульта не выявил статистически значимых различий (p >0,05) в исходах по сравнению с контрольной группой. При этом анализ показал важность соблюдения частоты проведения тренировок, поскольку такой подход ассоциирован с более ранним восстановлением локомоции и улучшением параметров походки в отдалённом периоде после ИИ. Эти результаты подчёркивают важность индивидуального подхода при использовании роботизированных технологий [38].

Исследование экзоскелета для кисти RobHand у пациентов после ИИ не выявило статистически значимого улучшения мануальных функций после 16 сеансов терапии (p >0,05), что, вероятно, связано с низкой НП в позднем восстановительном периоде. Вместе с тем система продемонстрировала высокий профиль безопасности и эффективность в раннем реабилитационном периоде, что говорит о потенциальной возможности интеграции данного устройства в стандартные реабилитационные программы [39].

Транскраниальная магнитная стимуляция и транскраниальная электростимуляция

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) представляет собой современный нейрофизиологический метод, основанный на принципе электромагнитной индукции. Применение коротких высокоамплитудных магнитных импульсов (1–4 Тесла) позволяет индуцировать электрические токи в мозговых структурах без нарушения целостности ткани [40]. Вариация параметров стимуляции (частоты, интенсивности и точки приложения) обеспечивает избирательную модуляцию корковой деятельности: высокочастотная ритмическая ТМС (≥5 Гц) потенцирует нейрональную активность, тогда как низкочастотная (≤1 Гц) оказывает ингибирующие эффекты [40, 41]. Особого внимания заслуживает протокол тета-вспышечной стимуляции, предполагающий применение высокочастотных импульсов (50 Гц) в тета-ритме, что обеспечивает выраженное влияние на синаптическую пластичность [40]. Клиническая эффективность ТМС в восстановлении двигательных функций подтверждена рядом исследований. В частности, сочетанное применение ритмической ТМС и чрескожной электрической стимуляции спинного мозга демонстрирует значительное улучшение нейрональной возбудимости в поясничном утолщении спинного мозга, снижая порог возбудимости мышц нижних конечностей и положительную динамику [42]. В другом РКИ включение ТМС в комплексную программу реабилитации статистически значимо (p <0,05) способствовало более быстрому процессу восстановления, оцениваемому по шкале NIHSS, а также улучшению показателей мобильности (индекс Ривермид) и уменьшению выраженности когнитивных расстройств [43].

Транскраниальная электростимуляция (tDCS) реализует нейромодулирующее воздействие за счёт применения слабого постоянного тока, изменяющего потенциал покоя мембран нейронов мозга. Катодная поляризация вызывает гиперполяризацию и снижение возбудимости, тогда как анодная — деполяризацию и повышение нейрональной активности [44]. В РКИ, в котором исследовались методы коррекции речевых нарушений, сочетание tDCS с традиционной логопедической терапией привело к более выраженному улучшению экспрессивной и импрессивной речи по сравнению с изолированными логопедическими занятиями [45]. Метааналитические данные подтверждают эффективность метода в отношении восстановления речи, в частности коррекции афазии и внимания [46]. Нейробиологические механизмы терапевтического действия рассматриваемых методов включают активацию комплекса процессов: модуляцию синаптической пластичности, ангиогенеза, снижение окислительного стресса и НВ, а также стимуляцию нейрогенеза и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера [44, 47]. Однако следует учитывать, что эффективность данных методов зависит от множества факторов, включая временные рамки начала реабилитации, локализацию очага поражения, параметры стимуляции и индивидуальные особенности пациентов. Несмотря на обнадёживающие результаты, остаётся ряд нерешённых вопросов, требующих дальнейшего изучения. К ним относятся необходимость стандартизации протоколов стимуляции, определение оптимальных временных окон для проведения вмешательства и выявление предикторов положительного терапевтического ответа [46].

Технологии виртуальной реальности и когнитивные симуляторы в реабилитации после ишемического инсульта

Перспективным направлением в реабилитации после ИИ является применение компьютерных программ, симуляторов и технологий виртуальной реальности. Данные одного РКИ свидетельствуют о том, что использование иммерсивной системы «ВИАРР100» способствует эффективному восстановлению мобильности по сравнению с традиционными реабилитационными программами. В экспериментальной группе 60% пациентов практически полностью восстановили способность к самостоятельному передвижению, тогда как в контрольной группе аналогичный результат наблюдался лишь у 20% (p <0,05). Оценка по шкале Берга показала, что только 13,3% пациентов экспериментальной группы сохранили высокий риск падений после курса реабилитации, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 46,6% [48].

Метаанализ эффективности компьютерных когнитивных тренингов показал неоднозначные результаты [49, 50]. Систематический обзор 32 РКИ (n=1837) продемонстрировал статистически значимое улучшение когнитивных функций по шкалам MoCA и MMSE (p <0,01), а также увеличение уровня повседневной активности по индексу Бартел (p <0,05). Однако в другом метаанализе, включившем 10 исследований (n=600), статистически значимых различий между компьютерными и традиционными методами реабилитации выявлено не было [размер эффекта 0,61, 95% доверительный интервал (ДИ) от -0,18 до 0,35, p=0,54]. Эти данные подчёркивают необходимость дальнейших исследований с учётом нозологических особенностей ОНМК и стадии реабилитационного процесса. Особого внимания заслуживает вопрос повышения комплаенса при проведении компьютерных когнитивных тренингов [51]. Внедрение элементов геймификации с интерактивными сценариями и системой прогресса способствует повышению мотивации пациентов и приверженности их лечению. Наиболее востребованными элементами оказались визуализация достижений («Прогрессия») и система подсказок («Помощь»), тогда как социальные компоненты («Социализация») были менее значимы. При этом важно учитывать индивидуальные психологические особенности пациентов при разработке персонализированных программ реабилитации. Таким образом, современные компьютерные технологии и когнитивные симуляторы представляют собой перспективное направление в нейрореабилитации пациентов после ИИ. Оптимизация их применения требует дальнейших исследований, учитывающих фармакологическую поддержку [52], особенности двигательного восстановления [48], эффективность когнитивных тренингов [49, 50] и вопросы повышения комплаенса [51].

Метод зеркальной терапии в реабилитации больных после ишемического инсульта

В контексте нейрореабилитационных мероприятий особый интерес представляет метод зеркальной терапии (ЗТ), который основан на принципе визуально-кинестетической иллюзии, индуцирующей нейропластические перестройки в корково-подкорковых структурах. Методологическая основа ЗТ предполагает использование специализированных оптических систем, создающих иллюзию двигательной активности паретичной конечности за счёт зеркального отражения интактной конечности [53]. Нейрофизиологические механизмы терапевтического эффекта ЗТ связаны с активацией зеркальных нейрональных систем и последующей реорганизацией сенсомоторных корковых полей, что подтверждается данными инструментальных исследований [54].

Результаты проспективных когортных исследований демонстрируют статистически значимое улучшение показателей двигательной активности при применении ЗТ (p <0,05) в отношении мобилизации верхних и нижних конечностей [54, 55]. Применение функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) выявило значимое увеличение показателей функциональной связности и региональной однородности в контралатеральной прецентральной извилине у пациентов, получавших курс ЗТ, по сравнению с контрольной группой [54]. Эти изменения коррелировали с клинически значимым улучшением моторных функций, что свидетельствует о формировании компенсаторных нейрональных связей.

Клинические исследования с применением электроэнцефалографии помогают расширить понимание механизмов ЗТ. После проведения терапии отмечается синхронизация тета- и альфа-ритмов в премоторных областях коры мозга [56]. Эти данные подтверждают активацию резервных нейрональных путей. Перспективным направлением представляется интеграция ЗТ с компьютерными когнитивными симуляторами, позволяющими осуществлять объективный мониторинг нейродинамических показателей в режиме реального времени. Дальнейшие исследования должны быть ориентированы на разработку персонализированных протоколов ЗТ с учётом индивидуальных характеристик нейропластичности и сроков постинсультного периода.

Фармакологическая поддержка

Несмотря на значительный прогресс в инструментальных методах реабилитации, сохраняется актуальная потребность в разработке адъювантных методов лечения с помощью лекарственных средств, направленных на минимизацию зоны ишемического повреждения и стимуляцию репаративных процессов в повреждённых участках коры [57–59]. Многочисленные РКИ демонстрируют ограниченную эффективность монотерапевтических подходов в отношении нейропротективной терапии, что обусловлено гетерогенностью патоморфологических изменений при церебральной ишемии [58–60]. В связи с этим особый интерес в плане исследований представляет концепция мультимодального воздействия на нейроны, глиальные элементы (астроциты, олигодендроциты) и эндотелий микроциркуляторного русла [60].

Перспективными направлениями фармакотерапии являются препараты с плейотропным механизмом действия, такие как цитиколин (ЦДФ-холин), церебролизин и эритропоэтин, демонстрирующие нейротрофические, антиапоптотические и ангиопротективные эффекты. Данные метаанализов подтверждают статистически значимое улучшение исходов при применении нейропротекторов в остром периоде ИИ (отношение шансов 0,29; 95% ДИ 0,09–0,50; p=0,003), при этом церебролизин имеет наиболее оптимальный терапевтический профиль безопасности благодаря универсальному составу нейропептидов, являющихся аналогами эндогенных нейротрофических факторов [61, 62]. Важным аспектом медикаментозной терапии является своевременное начало их применения. Данные РКИ свидетельствуют о том, что раннее (в первые 24 часа) начало медикаментозной терапии рассматриваемыми препаратами в комбинации с ранней мобилизацией пациента способствует уменьшению объёма области ишемии на 30–35% за счёт активации VEGF-опосредованного ангиогенеза и повышения плотности капиллярной сети [63].

Инновационным направлением в отношении ранней реабилитации больных после ИИ является применение мезенхимальных стромальных клеток (МСК), которые способны активировать процессы нейрогенеза и восстановления повреждённых нейрональных сетей [64, 65]. Результаты пилотных клинических исследований подтверждают потенциальную эффективность данного подхода, особенно в комбинации с традиционными методами НР [65]. Среди различных типов стволовых клеток наибольший интерес в контексте ранней реабилитации после ИИ представляют нейральные стволовые клетки (НСК). НСК являются наиболее оптимальными, поскольку они присутствуют в головном мозге в норме и обладают потенциалом к дифференцировке в различные типы клеток центральной нервной системы. Доклинические исследования демонстрируют, что трансплантация НСК активирует процессы восстановления нейронов после ишемии, однако точные механизмы их действия до конца не изучены [66].

В сравнении с НСК МСК обладают рядом преимуществ, включая большую доступность, поскольку они могут быть получены из костного мозга и жировой ткани, а также обладают иммуномодулирующими свойствами и способностью стимулировать ангиогенез и оказывать общие нейропротективные эффекты. Ключевыми аспектами, требующими дальнейшего изучения, являются стандартизация методов производства МСК в соответствии с требованиями надлежащей производственной практики, а также выявление оптимальных терапевтических мишеней для оптимального и этапного восстановления функций мозга [67]. Кроме того, остаётся открытым вопрос о долгосрочной безопасности клеточной терапии, включая риски опухолеобразования, иммунного отторжения и неконтролируемой дифференцировки [68]. Однако для успешного внедрения этих методов в клиническую практику необходимы дальнейшие исследования, направленные на уточнение механизмов действия стволовых клеток, оптимизацию протоколов их применения, и проведение РКИ с большим размером выборки [69]. В перспективе комбинация клеточной терапии с традиционными методами лечения может стать основой для разработки эффективных стратегий ранней реабилитации пациентов с ИИ, способствуя значительному улучшению их прогноза и качества жизни .

Интегративные и персонализированные стратегии

Современные подходы к реабилитации пациентов после ИИ базируются на биопсихосоциальной модели, предполагающей комплексное взаимодействие мультидисциплинарной команды специалистов, включающей неврологов, реабилитологов, психологов, логопедов и инструкторов по лечебной физкультуре. Ключевым аспектом является формирование единой реабилитационной цели, учитывающей индивидуальные потребности пациента, его реабилитационный потенциал и возможные ограничения, включая когнитивные нарушения или депрессивный настрой. Психологическая поддержка играет важную роль в диагностике когнитивных дисфункций, коррекции дезадаптивных установок и повышении мотивации и приверженности лечению, что напрямую влияет на эффективность реабилитационной программы [70]. Инструментом планирования реабилитационных мероприятий является Международная классификация функционирования (МКФ), позволяющая оценить нарушения активности и участия в социальной жизни. МКФ используется для формулировки реабилитационного диагноза, определения целей и оценки эффективности проводимых мероприятий [71].

Современный этап развития цифровых технологий характеризуется активным внедрением в медицинскую практику инновационных подходов, среди которых особое место занимают телемедицина и дистанционный мониторинг, получившие широкое распространение в период пандемии COVID-19 в связи с необходимостью обеспечения непрерывности медицинского наблюдения [72]. Клиническое исследование продемонстрировало, что применение телереабилитационных методик не только способствует повышению комплаентности пациентов, но и приводит к значимому улучшению функционального состояния, что подтверждается динамикой объективных показателей по индексу Бартел и модифицированной шкале Рэнкина (mRS), а также способствует снижению выраженности депрессивной симптоматики и улучшению показателей качества жизни [73]. Согласно данным метаанализа, телемедицинские технологии обладают доказанной эффективностью в отношении контроля артериальной гипертензии и повышения уровня приверженности лечению у пациентов, перенёсших ОНМК [74]. Несмотря на это, телемониторинг рассматривается как перспективное направление в рамках национальных программ, таких как «Цифровая экономика Российской Федерации», и способствует расширению доступности реабилитационной помощи населению [75].

Важным компонентом НР является стационарное лечение в профильных реабилитационных центрах (IRF), которое демонстрирует положительные эффекты в достижении функциональной автономности пациентов по сравнению с их амбулаторным ведением, что подтверждается клиническими исследованиями [76]. В современной практике для оценки функционального статуса пациентов широко применяется модифицированная шкала Рэнкина, однако её диагностическая ценность может снижаться. РКИ с участием 132 пациентов, перенёсших ОНМК, выявило умеренный уровень согласованности оценок между неврологами и специалистами по реабилитационной медицине (конкордантность 70,5%, каппа-коэффициент 0,55), что актуализирует проблему стандартизации оценки и необходимости дополнительного обучения медицинского персонала [77]. Параллельно с mRS в клинической практике используется шкала функциональной независимости (FIM), ориентированная на оценку базовых видов повседневной активности. Сравнительный анализ эффективности этих инструментов у пациентов после механической тромбэктомии показал неоднозначные результаты: в то время как по шкале mRS 0–2 балла (показатель благоприятного исхода) регистрировались у 33% пациентов, критерий функциональной независимости (FIM ≥108) достигался лишь в 15% случаев, что свидетельствует о потенциальной гипердиагностике степени восстановления при использовании mRS. Многофакторный регрессионный анализ установил, что степень реперфузии TICI 2b-3 и низкие показатели по шкале NIHSS являются значимыми предикторами благоприятного исхода по mRS, тогда как для шкалы FIM статистически значимым предиктором выступал исключительно показатель NIHSS [78].

Восстановление функций после перенесённого инсульта представляет собой сложный динамический процесс, что обусловливает необходимость многократного мониторинга клинического состояния пациентов вместо однократной оценки. Как продемонстрировали результаты исследования AFFINITY с участием 1280 пациентов, серийный анализ модифицированной шкалы Рэнкина обеспечивает более точное выявление корреляций с восстановительным потенциалом по сравнению с разовой оценкой. Ключевыми прогностическими факторами благоприятного исхода были определены возраст моложе 70 лет, отсутствие в анамнезе сахарного диабета и ишемической болезни сердца, наличие социальной поддержки, а также менее выраженный неврологический дефицит по шкале NIHSS на момент госпитализации. Применение модели повторных измерений продемонстрировало статистически значимое снижение дисперсии результатов, что подтверждает её преимущества в методологическом аспекте [79].

Психоэмоциональные нарушения после ИИ, включающие тревожные и депрессивные расстройства, оказывают негативное влияние на течение НР. Согласно данным метаанализа 10 исследований (n=672), когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) продемонстрировала высокую эффективность в купировании симптомов тревоги (SMD 1,01; p <0,001) и депрессии (SMD 0,95; p <0,0001). Достигнутый терапевтический эффект сохранялся в течение 3 месяцев после завершения НР [80]. Дополнительный метаанализ, включивший 10 РКИ (n=817), подтвердил положительное влияние КПТ на улучшение показателей качества жизни и снижение выраженности депрессивной симптоматики [81].

Ещё одним, не менее важным, аспектом НР является кинезиофобия (боязнь двигательной активности), диагностируемая у 78% пациентов. Согласно данным исследований, это состояние демонстрирует статистически значимую корреляцию с астеническим синдромом (TFI), уровнем тревожности (HADS) и сниженной резистентностью (AIS) [82], что обусловливает необходимость включения психотерапевтических методик в стандартные протоколы восстановительного лечения. По аналогии с вышесказанным, следует учитывать такие осложнения, как постинсультная инсомния, патогенез которой связан с дисфункцией церебральных структур. Результаты фМРТ свидетельствуют о нарушении активности в зонах, ответственных за визуальную обработку информации, а также в компонентах сети пассивного режима работы мозга (DMN), что имеет прямую взаимосвязь с выраженностью расстройств сна согласно шкале PSQI [83].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИИ представляет собой серьёзную медико-социальную проблему, требующую комплексного подхода к реабилитационным мероприятиям. Современные методы, включающие роботизированные технологии, нейромодуляцию и клеточную терапию, демонстрируют высокую эффективность в отношении процесса восстановления утраченных функций, особенно в раннем реабилитационном периоде. Ключевыми факторами успешного проведения реабилитационных программ являются индивидуальный подход, мультидисциплинарное взаимодействие врачей различных специальностей и интеграция инновационных технологий наряду с традиционными методами восстановительной медицины. Нерешёнными остаются вопросы, касающиеся стандартизации протоколов ведения пациентов в раннем реабилитационном периоде, определения оптимальных временных окон для начала восстановительных программ и долгосрочных эффектов новых методов. Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку доступных и персонализированных стратегий НР, способствующих улучшению качества жизни пациентов после ИИ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов: Галимов А.Р. — разработка концепции исследования, координация работы авторского коллектива; Стенькина Н.В. — участие в формировании методологии, сбор и систематизация литературных данных, написание разделов статьи, подготовка аннотации и ключевых слов; Гайкина Е.А. — анализ данных, интерпретация полученной информации, участие в написании и критическом пересмотре текста статьи; Шафикова Э.Ш. — участие в анализе клинических аспектов, редактирование текста, проверка соответствия структуры и стиля научной публикации; Баширова А.Р. — участие в сборе и структурировании литературных источников, написание отдельных разделов статьи, подготовка библиографического списка; Яппаров А.Р. — проведение аналитической работы по сопоставлению литературных данных, участие в написании и оформлении рукописи; Амирханян А.В. — обсуждение клинического материала, участие в интерпретации патогенетических механизмов, редактирование итогового варианта статьи; Рожков М.И. — участие в разработке концепции, обсуждение результатов, вычитка и редактура финального варианта статьи; Морозов Н.П. — участие в сборе и систематизации данных, критическая оценка научной новизны, помощь в структурировании разделов статьи; Давлетбаева Н.Р. — анализ публикаций, обсуждение результатов, участие в подготовке итогового варианта статьи; Гимранова Н.М. — участие в интерпретации полученных данных, проверка логической последовательности изложения, корректура текста; Ямгурова Р.Р. — участие в написании аналитических разделов, обсуждение клинического значения ММЭ, редактирование текста; Шагиахметова Д.Р. — критический анализ литературных источников, участие в написании выводов и заключения; Султанмуратов И.Н. — оформление ссылок, участие в визуализации данных, подготовка таблиц и иллюстративного материала; Решетникова А.А. — структурирование текста, участие в оформлении списка литературы, согласование финальной версии рукописи. Все авторы одобрили финальную версию перед публикацией, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: A.R. Galimov: conceptualization, supervision; N.V. Stenkina: methodology, investigation, writing—original draft, writing—review & editing; E.A. Gaikina: formal analysis, interpretation, writing—original draft, writing—review & editing; E.Sh. Shafikova: investigation, writing—review & editing, validation; A.R. Bashirova: investigation, writing—original draft, resources; A.R. Yapparov: formal analysis, writing—original draft; A.V. Amirkhanyan: interpretation, writing—review & editing; M.I. Rozhkov: conceptualization, writing—review & editing; N.P. Morozov: investigation, validation, writing—review & editing; N.R. Davletbaeva: resources, writing—review & editing; N.M. Gimranova: interpretation, writing—review & editing; R.R. Yamgurova: writing—original draft, interpretation, writing—review & editing; D.R. Shagiahmetova: literature review, writing—original draft; I.N. Sultanmuratov: visualization, resources; A.A. Reshetnikova: writing—review & editing, project administration. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Funding source: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement: All data generated during this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

About the authors

Airat R. Galimov

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: galimovajrat457@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4403-0204
SPIN-code: 8742-4109

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Ufa

Natalya V. Stenkina

Bashkir State Medical University

Email: beep.boy.official@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-8060-8947
Russian Federation, Ufa

Ekaterina A. Gaikina

Ulyanovsk State University

Email: kategaikina2002@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-3512-7186
Russian Federation, Ulyanovsk

Elvina S. Shafikova

Bashkir State Medical University

Email: elvinrose01@icloud.com
ORCID iD: 0009-0001-1361-0866
Russian Federation, Ufa

Anastasia R. Bashirova

Bashkir State Medical University

Email: nastena_bashirova@bk.ru
ORCID iD: 0009-0002-3172-7395
Russian Federation, Ufa

Aidar R. Yapparov

Bashkir State Medical University

Email: aidaripparov40@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-2739-1124
Russian Federation, Ufa

Adel V. Amirkhanyan

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: adel.amirkhanyan@bk.ru
ORCID iD: 0009-0008-6716-6167
Russian Federation, Voronezh

Maxim I. Rozhkov

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: maksim.rozhkov.03@bk.ru
ORCID iD: 0009-0000-8202-6762
Russian Federation, Voronezh

Nikita P. Morozov

Bashkir State Medical University

Email: n.morozov82@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-9285-1970
Russian Federation, Ufa

Nazgul R. Davletbaeva

Bashkir State Medical University

Email: davletbaeva.2002@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0003-7761-1766
Russian Federation, Ufa

Nargiza M. Gimranova

Bashkir State Medical University

Email: nargizagimra2001@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-3984-6591
Russian Federation, Ufa

Rosalia R. Yamgurova

Bashkir State Medical University

Email: rozalia.yamgurova02@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-6668-2261
Russian Federation, Ufa

Dilbar R. Shagiakhmetova

Bashkir State Medical University

Email: shagiahmetovadilbar@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-0574-0833
Russian Federation, Ufa

Ildar R. Sultanmuratov

Bashkir State Medical University

Email: avya_vyayv_14@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-9619-0869
Russian Federation, Ufa

Anastasia A. Reshetnikova

Bashkir State Medical University

Email: anastasia63372@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-7550-6000
Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files